SẨY THAI BS TRẦN THỊ LỢI
Sẩy thai là tình trạng chấm dứt thai kỳ trước khi thai nhi có khả năng tự sống được. Tại Mỹ, định nghĩa sẩy thai bao gồm những thai dưới 20 tuần, hoặc trọng lượng thai nhi dưới 500g, tại một số nước Châu Âu, định nghĩa này bao gồm cả những thai dưới 1000g. Tuy nhiên hơn 80% sẩy thai tự nhiên xảy ra trong 12 tuần đầu.
I. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TƯƠNG LAI THAI KỲ Sự hiểu biết về những yếu tố ảnh hưởng đến tương lai thai kỳ có tầm quan trọng đặc biệt trong việc tìm hiểu các nguyên nhân gây sẩy thai.
Đời sống của tinh trùng và noãn:
Cho đến nay, vẫn chưa có dữ liệu chính xác về thời gian tinh trùng có thể sống còn trong đường sinh dục nữ, tuy nhiên ít tinh trùng còn khả năng gây thụ tinh sau 24 giờ. Đối với noãn, thời gian tối ưu để thụ tinh không hơn 1 đến 2 giờ. Hơn nữa, nếu thời gian giao tử được phóng thích càng lâu trước khi đựoc thụ tinh, khả năng tạo ra một hợp tử bất thường càng lớn. Do đó, điều kiện tối ưu cho thụ tinh là ở thời điểm phóng noãn, tinh trùng đã có hiện diện sẵn trong vòi trứng. Như vậy, thời điểm giao hợp cũng rất quan trọng, và cũng cần ghi nhận thêm là ngay ở những người bình thường, thể tích tinh dịch và số lượng tinh trùng giảm đáng kể nếu khoảng cách giữa 2 lần xuất tinh thường xuyên ngắn hơn 48 giờ.
Nguyên nhân gây thiếu khả năng thụ thai do buồng trứng:
Chu kỳ không phóng noãn: Trung bình trong khoảng 13 chu kỳ, có một chu kỳ không phóng noãn.
Noãn sau khi được phóng thích, không chui vào loa vòi: ở người phụ nữ trẻ, khỏe, điều này xảy ra trong khoảng 5% các chu kỳ.
Khả năng thụ thai của bản thân noãn: Khoảng 7 –8% noãn không có khả năng thụ thai.
Tóm lại, ngay cả khi yếu tố tinh trùng đã có mặt và thuận lợi, khả năng thụ thai trong một chu kỳ kinh nguyệt của một phụ nữ trẻ, khoẻ chỉ khoảng 88%. Nói một cách khác, ít nhất 12% số noãn không có thể thụ thai được.
Khả năng thụ thai tự nhiên
Khả năng thụ thai tự nhiên thay đổi tuỳ theo số lần giao hợp trong một chu kỳ. Nếu giao hợp 6 lần trong một chu kỳ thì khả năng thụ thai khoảng 28%, trong khi khả năng thụ thai tăng lên mức tối đa là 45% nếu giao hợp 12 lần trong một chu kỳ.
Các nguyên nhân gây sẩy thai:
Thời điểm sẩy thai:
· Trước giai đoạn làm tổ của trứng thụ tinh: một số trường hợp trứng thụ tinh không thể phân bào được, kết quả là không có phôi dâu, phôi nang và không thể làm tổ được.
· Sẩy thai rất sớm, sau giai đoạn làm tổ của trứng thụ tinh: Vào thời điểm trứng làm tổ , b HCG bắt đầu đi vào tuần hoàn của người mẹ, do đó theo dõi định lượng HCG trong máu và nước tiểu bà mẹ trong nửa sau chu kỳ kinh cho thấy có khoảng 8% chu kỳ có bằng chứng thụ thai về phương diện hóa học (b HCG+), nhưng vẫn ra kinh bình thường vì sẩy thai cực sớm. Năm 1983, Whittaker và cộng sự theo dõi 92 trường hợp có thai về phương diện hóa học. Kết quả là có 80% thai tiến triển bình thường, sanh con sống, 12% bị sẩy thai và 8% sẩy thai cực sớm khiến người phu nữ vẫn ra kinh bình thường.
NGUYÊN NHÂN GÂY SẨY THAI TỰ NHIÊN Hơn 80% trường hợp sẩy thai diễn ra trong 12 tuần đầu thai kỳ và sau đó giảm xuống nhanh chóng. Nguyên nhân do bất thường nhiễm sắc thể chiếm khoảng 50% những trường hợp sẩy thai sớm. Nguy cơ sẩy thai cũng gia tăng theo số lần mang thai và tuổi của người mẹ hoặc cha. Nếu người mẹ ở độ tuổi 20, tỉ lệ sẩy thai # 12% thì ở tuổi 40, tỉ lệ này là # 26%. Nếu người cha ở độ tuổi 20, tỉ lệ sẩy thai # 12% thì ở tuổi 40, tỉ lệ này là # 20%. Tỉ lệ sẩy thai cũng gia tăng nếu người mẹ có thai lại trong vòng 3 tháng sau khi mới sanh con.
Nguyên nhân do thai:
Năm 1981, Poland và cộng sự nhận thấy rằng với những thai sẩy có chiều dài đầu mông £ 30mm, tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể là 70%, tỉ lệ này là 25% nếu chiều dài đầu mông từ 30 – 180mm.
Những bất thường về phát triển thai nhi được chia làm 2 loại:
· Bất thường về số lượng nhiễm sắc thể: sẩy thai trước tuần thứ 8: đơn bội (45,X: hội chứng Turner), tam bội (tam bội NST 16 ® thai trứng bán phần), tứ bội…
· Số lượng nhiễm sắc thể bình thường: sẩy thai muộn hơn, vào khoảng tuần thứ ³ 12, tăng đáng kể khi mẹ ³ 35 tuổi. Các nguyên nhân: đột biến gen, một số yếu tố của mẹ hay của cha.
Nguyên nhân do mẹ:
Nhiễm trùng:
· Virus: Herpes simplex : tăng tỉ lệ sẩy thai nếu bị nhiễm Herpes sinh dục trong nửa đầu thai kỳ hoặc có thai trong vòng 18 tháng sau khi bị nhiễm.
· Vi trùng: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum: đã có bằng chứng về huyết thanh cho thấy có gây ra sẩy thai, vì vậy có tác giả điều trị bằng Erythromycine đạt tỉ lệ thành công 85%.
· Những tác nhân khác như Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis: chưa kết luận được có phải là nguyên nhân gây ra sẩy thai hay không.
Bệnh nặng mãn tính:
Những bệnh mãn tính như lao, ung thư … không gây sẩy thai, tuy nhiên bệnh nhân có thể chết vì bệnh trước khi thai đủ trưởng thành. Cao huyết áp… có thể gây sanh non, nhưng không gây sẩy thai.
Bất thường về nội tiết:
· Suy giáp: không tăng tỉ lệ sẩy thai ở người suy giáp.
· Tiểu đường: nếu được điều trị ổn sẻ không tăng tỉ lệ sẩy thai.
· Thiếu Progesterone: Sự thiếu hụt progesterone do hoàng thể hoặc bánh nhau tiết ra sẽ ảnh hưởng đến chất lượng của màng rụng làm suy giảm sự nuôi dưỡng nhau thai, gây ra sẩy thai. Tuy nhiên sự thiếu hụt nội tiết này trong đa số trường hợp là hậu quả chứ không phải là nguyên nhân gây ra những tổn thương nặng không hồi phục cho tổ chức nhau thai.
Chẩn đoán tình trạng thiếu nội tiết bằng cách định lượng Progesterone ở khoảng giữa giai đoạn chế tiết (progesterone < 9ng/ml). Năm 1987 Check và cộng sự đã báo cáo hiệu quả của việc sử dụng progesterone đơn thuần trong trường hợp noãn đủ trưởng thành và Estrogen được sản xuất đủ. Tác giả cũng chứng minh không gia tăng tỉ lệ thai dị dạng khi điều trị với Progesterone.
Dinh dưỡng, yếu tố môi trường
· Suy dinh dưỡng nặng có thể làm tăng khả năng sẩy thai. Tình trạng nôn ói nặng khi mới có thai hiếm khi nào dẫn đến tình trạng sẩy thai.
· Thuốc lá: Amstrong (1992) chứng tỏ rằng tỉ lệ sẩy thai tăng theo đường biểu diễn tuyến tính tỉ lệ 1,2 cho mỗi 10 điếu thuốc lá mỗi ngày. Người ta đã ủ các alkaloids có thuốc lá : nicotine, abasine, cotinine với những tế bào hạt (lấy từ trứng thụ tinh những trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm)[4]. Các alkaloids này ức chế sự tổng hợp progesterone và còn có ảnh hưởng gây độc tế bào cho những tế bào hạt[4].
· Rượu: tỉ lệ sẩy thai tăng gấp đôi khi uống rượu 2 lần một tuần và tăng gấp 3 khi uống rượu mỗi ngày (so sánh với người không uống).
· Tia xa: vào thời điểm trứng làm tổ, lượng tia xạ tối thiểu gây sẩy thai là 5 rad
· Arsenic, chì, formaldehyde, benzen, ethylene oxyde có thể gây sẩy thai.
· Sóng ngắn, siêu âm: không gây sẩy thai.
Yếu tố miễn nhiễm
· Tự miễn : kháng thể kháng Phospholipid (Antiphospholipid antibodies), có thể là IgG, IgM, IgA. Các kháng thể này ức chế sự tổng hợp Prostacycline, là chất có tác dụng giãn mạch và ức chế sự tích tụ tiểu cầu. Hậu quả là tổ chức nhau bị tắc mạch và nhồi máu đưa đến sẩy thai.
· Miễn dịch với tổ chức nhau thai. Người mẹ có những kháng thể gây độc tế bào đối với bạch cầu của người cha.
Yếu tố tử cung
· Nhân xơ tử cung: nhân xơ dưới niêm mạc có thể gây sẩy thai. Ở các vị trí khác, nhân xơ to và nhiều cũng không gây sẩy thai.
· Dính buồng tử cung: thường gây vô sinh hơn sẩy thai. Dính buồng tử cung một phần có thể gây sẩy thai vì không đủ niêm mạc tử cung cho sự làm tổ và phát triển nhau thai.
· Hở eo tử cung: gây sẩy thai to, trong 3 tháng giữa thai kỳ.
Nguyên nhân do cha:
Đảo đoạn nhiễm sắc thể có thể gây sẩy thai. Kulcsar và cộng sự (1991) tìm thấy có Adenovirus và Herpes simplex virus ở tinh dịch những người vô sinh nam, và trong mô sẩy thai.
DỌA SẨY Định nghĩa
Định nghĩa lâm sàng của dọa sẩy là khi có xuất huyết âm đạo sẩy ra trong nửa đầu thai kỳ. Bệnh nhân có thể bị đau bụng (do tử cung gò)hay không. Xuất huyết trong dọa sẩy thường ít, nhưng kéo dài nhiều ngày, hoặc hàng tuần. Những trường hợp xuất huyết xảy ra rất sớm trong những tuần đầu của thai kỳ, khoảng 50% sẽ bị sẩy thai. Nếu dưỡng thai thành công, bệnh nhân cũng vẫn bị nguy cơ sanh non, sanh con nhẹ kí.
Điều trị
· Nghỉ ngơi tuyệt đối. Nếu nguyên nhân dọa sẩy không phải là một trong các nguyên nhân kể trên, tình trạng tự ổn định, bớt rồi ngưng ra huyết, thai kỳ tiếp tục diễn tiến bình thường. Nếu bệnh nhân có đau bụng kèm với ra huyết, tiên lượng xấu hơn.
· Cách điều trị được nhiều người áp dụng là cho Progesterone tiêm bắp hoặc uống. Cần lưu ý là không dùng các progestin để điều trị dọa sẩy, một số progestin có thể làm nam hóa một thai nhi nữ. Utrogestan là loại thuốc viên duy nhất chứa progesterone (100mg) có thể dùng uống hoặc đặt âm đạo. Đã có nhiều công trình chứng minh Utrogestan đặt âm đạo cũng có hiệu quả như Progesterone tiêm bắp[5]. Tuy nhiên cho đến nay, ngoại trừ một nghiên cứu thực hiện tại khoa Sản Phụ thuộc Viện Hàn Lâm Nga cho thấy Utrogestan có hiệu quả cao trong việc điều trị dọa sẩy cho 30 trường hợp[6], các tác giả khác vẫn chưa công nhận hiệu quả của progesterone trong điều trị dọa sẩy. Các tác giả chỉ thống nhất chỉ định dùng Utrogestan đặt âm đạo bổ sung trong giai đoạn 2 của chu kỳ cho thụ tinh trong ống nghiệm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO William Obstetrics, 20th Edition , 1997, p: 661-690
Novak’s Gynecology, 20th Edition, 1996, p: 963-979