Tìm Hiểu Bệnh Suy Tim Tâm Trương Suy Tim Tâm Trương là triệu chứng suy tim ở bệnh nhân có chức năng tâm thất trái bảo trì (preserved). Nó biểu hiệu bởi với tâm thất trái cứng nhắc đáp ứng kém và suy giảm thư giãn, va từ đó gây nên tăng áp lực trong cuối thời kỳ tâm trương.Triệu chứng, định bệnh, và trị liệu với những thuốc thuộc các loại khác nhau được mang lên trong bài viết này.
Suy Tim có ảnh hưởng đến cỡ 4.8 triệu người trong nước Mỹ với chừng 500, 000 trường hợp mới khám phá ra hàng năm (1). Đây là bệnh cần nhập viện cao nhất cho bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi. Mặc dù việc điều trị đã tiến bộ rất nhiều, tỷ lệ tử vong vẫn rất cao cỡ 30% đến 40% với bệnh nhân bị bệnh nặng và 5-10% bệnh nhân bị nhẹ có thể chết trong vòng từ 5 đến 10 năm (2).
Nguyên do
Bệnh suy tim có nhiều nguyên do khác nhau như do sự co bóp của tim (suy tim tâm thu/systolic heart failure), hay can thiệp vào khả năng giãn nở của thời kỳ tâm trương (suy tim thời kỳ tâm trương/diastolic heart failure). Những tường trình thu thập qua nhà thương và trong cộng đồng cho thấy từ 1/4 đến 1/2 trong những trường hợp mắc bệnh tim, bệnh nhân vẫn có chức năng tâm thất trái bình thương khi tim co bóp (normal left ventricular systolic function)(3). Suy tim tâm trương với triệu chứng suy yếu chức năng tâm thất trái dẫn đến gia tăng áp lực trong giai đoạn cuối của tâm trương.
Sinh Lý Bệnh (Pathophysiology)
Tâm thu và tâm trương là hai chức năng chính của tim.
Tâm trương là thời gian tim trở lại giai đoạn thư giãn, và cũng là thời gian cho tim truyền dịch (perfusion). Trong thời kỳ tâm trương, sự thay đổi áp lực-thể tích tim xẩy ra. Tiến triển thư giãn gồm bốn giai đoạn (phases) nhận định như sau:
Thư giãn đẳng/đồng thể tích (isovolumetric relaxation) từ khi van động mạch chủ (aortic valve) đóng lại đến lúc van hai lá (mitral valve) mở ra .
Máu đổ sớm vào tim khi van hai lá mitral mở (early rapid filling)
Diastasis: (thời cuối chu kỳ tim) thời kỳ máu đổ chậm vào tâm thất thời điểm giữa lúc tâm trương (mid-diastole)
Máu đổ trễ vào tâm thất từ co bóp tâm nhĩ (late filling of the ventricles from atrial contraction).
Với bệnh nhân bị suy tim do tâm trương biệt cách (isolated diastolic heart failure), tim vẫn có thể đáp ứng được đòi hỏi của biến dưỡng của cơ thể nhưng với một áp suất tâm trương cao hơn. Tâm thất trái cứng nhắc ít đáp ứng và kém đàn hồi. Sự truyền dẫn áp lực cao hơn ở tâm thất trái vào giai đoạn cuối của tâm trương trong tâm thất có thể dẫn đến tụ huyết trong phổi (pulmonary congestion), khó thở, và những triệu chứng khác của suy tim (4).
Tìm hiểu lý do gây suy tim tâm trương
Suy tim tâm trương là một tiến trình phức tạp ảnh hưởng bởi một số yếu tố gồm cao huyết áp, do thiếu máu cục bộ (ischemia), nhịp tim đập, vận tốc của thư giãn (velocity of relaxation), sự đáp ứng của tim (thí dụ như đàn hồi và cứng nhắc của cơ tim), tim trương lớn, sự phối hợp của mô thành cơ tim.
Cao huyết áp.
Cao huyết áp kinh niên là một lý do thường thấy nhất trong bệnh bất bình thường chức năng và suy tim tâm trương. Tình trạng này dẫn đến phì tâm thất trái và tăng số lượng mô liên kết. Cả hai điều kiện này gây nên chức năng cơ tim suy giảm (5). Phì tâm thất có một liên hệ sâu hơn trong áp suất-thể tích tâm trương và sự gia tăng thể tích ở cuối thời kỳ tâm thất trái thư giãn dù nhỏ cũng có thể làm tăng áp suất vào thời kỳ cuối của giai đoạn tâm trương.
Thiếu máu cục bộ (ischemia)
Thư giãn tâm thất liên hệ đến hoạt tính chuyên chở ion calcium vào trong lưới cơ tương (sarcoplasmic reticulum), cho phép phân ly (dissociation) cầu chuyển myosin-actin. Thiếu dưỡng khí làm ngăn cản phân ly do biến đổi sự quân bình tỷ lệ giữa adenosine-triphosphate và adenosine diphosphate. Sự kiện này có thể góp phần vào việc làm chức năng của tâm thất trở nên bất bình thường (6).
Nhịp tim đập
Nhịp tim cho biết thời gian cần thiết cho máu tràn vào tâm thất, luồng máu mạch vành, và thư giãn tâm thất. Tim đập nhanh có ảnh hưởng đến chức năng tâm thất bởi nhiều cơ chế như làm giảm lượng máu tràn vào tâm thất, làm giảm thời gian luồng máu di chuyển, làm tăng lượng oxygen tiêu thụ, và gây nên tâm thất không thư giãn hoàn toàn bởi vì thành tim cứng nhắc không tăng vận tốc thư giãn khi nhịp tim tăng nhanh. Bệnh nhân bị suy tim do tâm thất thường không chịu đựng nổi tim đập nhanh hay thể thao.
Rung tâm nhĩ nhanh (atrial fibrillation)
Bệnh nhân bị suy tim tâm trương có nhiều nguy cơ bị rung tâm nhĩ (7). Khi tâm thất cứng dần, áp suất trong giai đoạn cuối thời kỳ thư giãn tâm thất trở nên cao hơn, tâm nhĩ bị áp chế và gây nên tình trạng rung tâm nhĩ. Sự co rút tâm nhĩ làm triệu chứng suy tim trở nên tệ hại hơn bởi vì bệnh nhân kém chức năng tâm thất thường phải tùy thuộc vào tâm nhĩ đổ máu vào đầy tâm thất trái. Rung tâm nhĩ nhanh cũng có thể làm triệu chứng thêm tệ hại nếu nhịp tâm thất không kiểm soát được.
Máu tải lượng tâm thất (ventricular load)
Vào lúc cuối của tâm thu bình thường, một số máu nhỏ còn lưu lại trong tâm thất trái. Nếu thể tích máu lưu lại này tăng lên, nó sẽ ảnh hưởng đến sự đàn hồi dội trở lại (recoil) bình thường của tim, thư giãn của tim, và phát triển dần dần một áp suất âm giữa tâm thất và tâm nhĩ. Kết quả là máu tràn vào tâm thất lúc ban đầu bị suy giảm.
Tuổi (aging)
Người lớn tuổi thường hay bị bất bình thường thư giãn tâm thất (tâm trương) một phần do tăng lớp tạo keo (collagen), tăng lượng cơ tim, mất bớt sự đàn hồi của cơ sợi.
Những điều kiện này làm cho người có chức năng tâm trương bất thường dễ bị ảnh hưởng với cao huyết áp, tim đập nhanh, và rung tâm nhĩ nhanh (8).
Chẩn định bệnh
Những dấu hiệu và triệu chứng của cơ thể trong bệnh suy tim thì không chuyên biệt cho suy tim tâm thu hay tâm trương thí dụ như khó thở, không chịu được khi thể thao, mệt mỏi, yếu và thường là những triệu chứng có thể do từ nhiều điều kiện khác nhau gây nên như bệnh huyết áp, bệnh đường phổi, thiếu máu, tim đập nhanh, nhược tuyến giáp, trầm cảm (depression), tiểu đường và mập phì.
Vì những lý do đó mà sự phân biệt suy tim khi tâm thu (systolic heart failure) với tâm trương rất khó. Suy tim khi tâm thu được định nghĩa như khi phân số tống xuất tâm thất trái (ejection fraction) thấp hơn 45%; suy tim tâm trương có phân số tống xuất lớn hơn 45%, nhưng tiêu chuẩn tìm bệnh vẫn chưa rõ rệt (9,10) .
Căn bản chẩn định tiên khởi là xác định chức năng tim theo bảng sắp loại suy tim của Hội Tim New-York, đếm máu toàn phần, lượng glucose và những chất điện ly trong máu, chức năng thận, gan, tuyến giáp, thử nước tiểu, điện đồ tim 12 lead, phim quang tuyến ngực. Sau đó sẽ gửi bệnh nhân đến chuyên môn để chụp vang siêu âm tim (echocardiography).
Hai phương pháp chẩn định và xác định bệnh thông dụng nhất là đặt ống dò vào tim hay thông tim (cardiac catherization) và đo vang siêu âm tim (echocardiography).
Phương pháp đo vang siêu âm tim (Doppler echocardiography)
Vang siêu âm là phương pháp không xâm nhập được dùng để đo chức năng tâm trương và xác định lại cho đúng là suy tim khi tâm trương mà không phải là suy tâm khi tâm thu với phân số tống suất (EF) thấp (11). Vang siêu âm tim được coi như tiêu chuẩn vàng để tìm thiếu hụt đàn hồi và máu trào vào tim. Nó cho trực tiếp đo lường áp suất tâm trương.
Vang siêu âm tim dùng để đánh giá đặc tính của luồng máu qua van hai lá (mitral valve) vào tâm thất khi tâm trương. Cao điểm của vận tốc luồng máu trong giai đoạn nhồi máu vào tâm thất sớm (Early wave) và tâm thu (Atrial wave) được đo lường, và tỷ số được tính toán. Trong điều kiện và cơ thể bình thường, vận tốc đẩy máu lúc đầu E wave (Early) thì lớn hơn A wave (Atrial) và tỷ số E cho A là 1.5. Trong giai đoạn mới bị suy giảm chức năng tâm trương vì tim không còn đàn hồi như bình thường nên tỷ số này giảm xuống dưới 1.0 (<1). Khi chức năng tâm trương càng lúc càng tệ hơn, và áp suất trong tâm thất trái trong thời kỳ tâm trương tăng lên, lượng máu đẩy vào tâm thất trái tiến hành trong thời kỳ sớm, bởi vì áp suất trong tâm thất trái vào cuối thời kỳ tâm trương quá cao nên tâm thu co bóp đóng góp ít hơn đến tâm thất trái. Tới lúc này thì tỷ số E wave cho A wave thường lớn hơn 2.0. Vang siêu âm tim cung cấp những thông tin về cơ thể, chức năng tim, kích thước phòng tim, phì trướng, chức năng van, thành tim bất bình thường, và áp suất trong phòng tim.
Ngoài ra, một thử nghiệm máu tìm mức loại B natriuretic peptide (BNP) lớn hơn bình thường (> 100 pg/mL) cho biết bệnh nhân bị suy tim nhưng không cho biết suy tim tâm thu hay tâm trương (12).
Điều trị
Hiện tại vẫn chưa có biện pháp điều trị bệnh suy tim do tâm trương một cách đồng nhất hay rõ rệt như trị liệu suy tim do tâm thu. Những đề nghị chữa trị hiện nay căn cứ vào chứng cớ bệnh như sinh bệnh lý, những điều kiện phụ thuộc như bệnh tim tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, và bảng hướng dẫn dựa trên những dữ kiện có chứng cớ do American College of Cardiology/AMerican Heart Association (ACC/AHA) đưa ra (13).
Những can thiệp đầu tiên là những biện pháp không dùng thuốc (nonpharmacologic interventions):
Thay đổi lối sống, hạn chế ăn mặn, giảm cân ở người mập béo, ngưng hút thuốc, giảm rượu.
Sinh hoạt thể thao, nghỉ ngơi.
Dược lý học trị liệu
Dược lý học trị liệu nhắm vào việc làm bình thường hóa huyết áp, làm giảm bớt phì đại tâm thất trái, ngăn ngừa tim đập nhanh, trị những triệu chứng tụ huyết, và duy trì co bóp tâm nhĩ.
Bác sĩ cho dùng một thuốc lợi tiểu và thuốc giãn mạch là lối trị liệu thông thường cần thiết để giảm tụ huyết trong phổi (pulmonary congestion)(14).
Thuốc lợi tiểu
Khi bệnh nhân than phiền khó thở với thể thao nhẹ, hay thức giấc giữa đêm khua vì khó thở, hay phải ngủ cao đầu lên thường là triệu chứng bệnh nhân bị có quá tải nước trong phổi. Loop diuretic và thiazide diuretic là loại thường dùng, tuy nhiên cần thận trọng vì nếu loại nhiều nước tiểu quá thì có thể làm giảm tiền gánh (preload) và cung lượng tim (stroke volume).
Thuốc làm giảm nhịp tim
Nhịp tim nhanh sẽ làm lượng máu tràn vào tâm thất trái giảm.
Thuốc thuộc nhóm ngăn cản beta (beta blockers) với khả năng làm giảm nhịp tim, và như thế tăng được lượng máu vào tâm thất, giảm lượng oxygen tiêu thụ, giảm huyết áp, và làm giảm trương phì tâm thất trái.
Thuốc làm thư giãn tâm thất trái.
Thuốc áp chế men chuyển angiotensin (angiotensin-converting enzyme /ACE inhibitors) có nhiều công hiệu trong việc làm giảm phì tâm thất trái, giảm huyết áp, tuy nhiên số nghiên cứu thử nghiệm việc dùng ACE I cho bệnh nhân bị suy tim tâm trương bên trái còn rất ít.
Nghiên cứu "Perindopril cho người lớn tuổi với bệnh suy tim kinh niên" là nghiên cứu đang tiếp diễn lớn nhất để tìm hiểu lợi ích của perindopril, một ACE I với bệnh nhân suy tim tâm trương (15). Một thử nghiệm lớn khác “Irbesartan in Heart Failure with preserved systolic dysfunction” hiện nay đang nghiên cứu việc dùng ARBs cho bệnh nhân bị suy tim tâm trương.
Một nhánh của một nghiên cứu thử nghiệm khác đang tìm hiểu về thuốc Candesartan trong mức tử vong và tỷ lệ bệnh suy tim ở những bệnh nhân bị suy tim có chưcù năng tâm thu bảo trì (16).
Thuốc ngăn chặn kênh Calcium (calcium channel blockers).
Thuốc thuộc nhóm này có thể có lợi ích khi cho dùng, bởi vì thuốc thuộc nhóm này làm giảm huyết áp, giảm lượng oxygen tiêu thụ, và làm nở độnh mạch vành. Tuy nhiên dữ kiện của những kết quả nghiên cứu vẫn chưa cho biết chi tiết liên quan đến tỷ lệ bệnh và tử vong. Thuốc này nên dùng cẩn thận với bệnh nhân bị cả suy giảm chức năng tâm thu và tâm trương.Thuốc có tác dụng lâu dài thuốc nhóm dihydropiridine được biết là an toàn cho dùng với bệnh nhân bị suy tim do tâm thu (systolic heart failure), nhưng loại nondihydropyridine thì không nên dùng.
Điều trị chức năng bất thường trong thời kỳ tâm trương hay tâm thu
Sau khi đã có chứng cớ bệnh qua bệnh sử, khám bệnh, và những thử nghiệm chẩn định phân biệt suy tim khi tâm trương hay suy tim khi tâm thu. Điều trị có thể dùng theo bảng hướng dẫn sau đây.
Với chức năng bất bình thường khi tâm trương (diastolic dysfunction)
Trị liệu những lý do tiềm ẩn như bệnh động mạch vành tin, bệnh cao huyết áp, tiểu đường v.v....) với beta blockers, calcium channel blockers, ACE inhibitors, và với thuốc lợi tiểu nếu cần thiết.
Với chức năng bất bình thường khi tâm thu (systolic dysfunction)
1- Thuốc lợi tiểu (diuretic) dành cho bệnh nhân bị nước quá tải trong cơ thể
2- Digoxin: dùng trong bệnh nhân có triệu chứng suy tim.
3- Thuốc digoxin cho dùng chung với spironolactone cho bệnh nhân bị suy tim class III hay IV của bảng sắp loại NYHA.
4- Beta blockers dùng cho bệnh nhân suy tim class II hay III theo NYHA
5- Ace inhibitors, và nếu bệnh nhân không chịu được thuốc thuộc nhóm này vì bị phản ứng phụ của thuốc là ho, thì chuyển sang dùng angiotensin II receptor blockers.
Nếu bệnh nhân ngoài suy tim còn bị suy thận nặng và bị sưng phù mạch (angioedema) vì phản ứng phụ của ACE inhibitors thì cho bệnh nhân dùng hydralazine và nitrate.
Nếu tất cả những loại thuốc trên (1,2,3,4,5) không có hiệu quả thì bệnh nhân nên được cho dùng thêm Dobutamine IV, hay Primacor (milrinone) IV, hay Natrecor IV, và thuốc lợi tiểu IV.
Kết luận
Chẩn đoán bệnh suy tim tâm trương rất khó được đích xác. Nói chung khi áp suất mang máu vào tâm thất trái tăng ở một bệnh nhân có khối lượng và co bóp tâm thất trái bình thường, và phân số tống xuất (EF) tâm thất trái bình thường, và không có hiện diện của bệnh van bất bình thường trên biểu đồ và hình siêu âm thì có thể kết luận là bệnh nhân bị suy tim trong thời kỳ tâm trương.
Bệnh nhân được cho chữa trị bằng nhiều loại thuốc khác nhau dù tường trình thử nghiệm chưa có kết quả xác định rõ rệt, với lý do bệnh nhân thường mang những bệnh khác cùng một lúc như rung tâm nhĩ nhanh, cao huyết áp, tiểu đường, và động mạch vành.
Giang N. Trinh, D.Ph, R.Ph.