Theo hướng dẫn của BS Phạm Văn Bùi I. SINH LÝ BỆNH
Nước tiểu bình thường vô trùng, nhưng thường bị lây nhiễm do các vi khuẩn ở vùng quanh miệng niệu đạo. Các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng niệu (NTN) thường là các trực trùng Gram (-) có nguồn gốc từ các tạp khuẩn đường ruột, đi qua tầng sinh môn và niệu đạo để ngược dòng nước tiểu vào bọng đái. Bình thường niệu đạo là một biên chắn hữu hiệu, ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn vào bọng đái. Tuy nhiên khi miệng niệu đạo bị một số lượng lớn vi khuẩn gây bệnh (thường gặp nhất là E Coli) xâm lấn cùng lúc với những sang chấn niệu đạo (giao hợp), bất thường cơ thể học hệ niệu, hay những thủ thuật niệu khoa tạo điều kiện cho vi khuẩn vào bọng đái. Từ đó, trào ngược dòng bọng đái niệu quản nhất là trong lúc bị sa tử cung ở phái nữ sẽ giúp nhiễm trùng tiến lên đường tiểu trên.
Các vi khuẩn khi vào được bọng đái chỉ có thể ở lại và gây bệnh khi độc tính của chúng mạnh hơn các phương tiện phòng vệ của cơ thể.
I.1. Ðộc tính của vi khuẩn:
Trong các yếu tố khác nhau của độc tính, thì khả năng bám vào niêm mạc đường tiểu giữ vai trò quan trọng nhất, khả năng này phụ thuộc vào chất Adhésines ở bề mặt của vi khuẩn, cấu trúc giống như các móc sắt có khả năng bám vào các cấu trúc chuyên biệt hiện diện trên bề mặt niệu mạc.
Thành bọng đái hay niệu đạo có hai vùng liên quan là: lớp niêm mạc bề mặt và các tế bào thượng bì bao phủ đường niệu.
Các E Coli gây bệnh có hai loại Adhésines.
Một loại giúp gắn vào thụ thể mannose của lớp niêm bề mặt có nhiều chất glycoprotéines.
Một loại giúp gắn vào thụ thể glycoprotéines khác, thuộc loại Globo - tétraosyl céramide ở trên các tế bào thượng bì.
Sự kết dính là yếu tố cần thiết đầu tiên trước khi có sự xâm nhập của vi khuẩn vào nội bào và gây phản ứng viêm tại chỗ do tác dụng của các enzymes hay độc tố.
Người ta nhận thấy:
Có sự liên quan giữa độ trầm trọng của nhiễm trùng niệu với khả năng của các vi khuẩn kết gắn vào tế bào thượng bì.
Khả năng kết gắn có tính chọn lọc, chỉ một số vi khuẩn đường ruột có khả năng xâm nhập đường tiểu, không phải loại E coli nào cũng xâm nhập được đường tiểu.
Các E coli của đường tiểu có cùng khả năng kết dính như các E coli ở âm đạo.
Một số E coli chỉ có Adhésines chuyên biệt đối với lớp niêm bề mặt và thường gây ra nhiễm trùng niệu dưới hoặc nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng (Bactériurie asymptomatique). Một số E coli khác lại chỉ có Adhésines kết gắn tế bào thượng bì niệu hoặc có cả hai loại Adhésines thường gây ra viêm bể thận - thận (VBTT) do mô thận có rất nhiều chất glycoprotéines, là đích của các Adhésines.
I.2. Sức đề kháng của cơ thể:
Ðối với sự xâm nhập của vi khuẩn, cơ thể có những phương tiện phòng vệ sau:
Tác động tống xuất nước tiểu của bọng đái rất hiệu quả để loại thải vi khuẩn (điều này nói lên lợi ích của việc uống nhiều nước).
Bọng đái cũng có khả năng diệt khuẩn nội tại: khi những người tình nguyện khoẻ mạnh bị nhiễm trùng niệu qua thông bọng đái, nước tiểu sẽ âm tính hóa trong vòng ba ngày mà không có triệu chứng nhiễm trùng niệu.
Lớp mỏng niêm mạc được thay thế và loại thải đều đặn cũng mang theo các vi khuẩn đã bám chặt vào đấy.
Các kháng thể đường niệu ức chế các Adhésines và như vậy ngăn cản vi khuẩn bám dính vào các thụ thể. Các kháng thể IgA niệu giữ vai trò tương tự như các IgA ở âm đạo. Nơi phái nữ bị nhiễm trùng niệu tái phát, các kháng thể âm đạo thường không thấy.
Tóm lại dễ bị nhiễm trùng niệu khi:
Nhiều thụ thể tế bào đối với Adhésines.
Thiếu lớp niêm mạc đường tiểu.
Các IgA niệu hay âm đạo giảm hay không có.
II. NGUYÊN TẮC ÐIỀU TRỊ
Kháng sinh lựa chọn cần khuếch tán tốt cả vào nước tiểu lẫn chủ mô thận.
Sự tiệt khuẩn của nước tiểu không có nghĩa là chủ mô thận cũng tiệt khuẩn. Trong một số trường hợp, có thể cần một trị liệu tiệt khuẩn với sự phối hợp nhiều kháng sinh như trong điều trị bệnh Osler.
Thất bại của điều trị nội khoa thường gặp trong trường hợp nhiễm trùng xảy ra trên một bất thường cơ thể học của hệ niệu hay có sự hiện diện của vật lạ như sỏi. Các vi khuẩn ẩn náu trong các vật lạ này và không bị tác động của thuốc.
Ðiều trị kháng sinh bao vây cưc kỳ nguy hiểm và gây ra các bội nhiễm với những chủng kháng thuốc. Ngược lại kháng sinh phòng ngừa chống lại vi khuẩn gây bệnh đã biết rất có lợi cho can thiệp ngoại khoa ngay sau đó.
Cần biết rõ động lực học của nhiễm trùng niệu dưới kháng sinh trị liệu. Trong phần lớn các trường hợp vi khuẩn không còn sinh sản được trong nước tiểu sau 24 giờ kháng sinh trị liệu thích hợp. Vì vậy nước tiểu kiểm tra vào ngày thứ 2 - 3 sau khi bắt đầu điều trị phải vô khuẩn. trong trường hợp ngược lại, có thể xuất hiện các mầm kháng thuốc, nguyên nhân có thể là do sự phát triển của một mầm khác đã hiện diện ngay từ lúc đầu điều trị, nhưng với số lượng quá nhỏ nên đã không phát hiện được và nếu mầm này kháng thuốc nó sẽ tự do phát triển.
Sau khi nước tiểu âm tính, sự tái phát với cùng một chuẩn vi khuẩn có thể xảy ra khi ngưng điều trị, thông thường trong vòng 15 ngày, hoặc bị tái nhiễm với chủng vi khuẩn khác. Do đó, ngoài việc kiểm tra nước tiểu sau 3 ngày điều trị, cũng cần kiểm tra lại nước tiểu 8 - 10 ngày rồi một tháng sau khi ngưng điều trị. Trong một số trường hợp đặc biệt với một số loại vi khuẩn như nhóm sinh mủ (Pyocianique) cần phải kiểm tra nước tiểu liên tục trong vòng 6 tháng.
Trường hợp vi khuẩn đầu tiên còn tồn tại đến ngày thứ ba của điều trị, cần kiểm tra:
Kháng sinh liệu pháp đang sử dụng có thích hợp không.
Chủng gây bệnh kháng thuốc và làm lại kháng sinh đồ.
Liều lượng thuốc.
Thuốc sử dụng ít khuếch tán vào chủ mô thận.
Có sự hiện diện của bế tắc đường tiểu.
Suy thận làm giảm độ bài tiết của kháng sinh vào nước tiểu.
pH nước tiểu không thuận lợi cho tác dụng của kháng sinh: pH < 6 giảm tác dụng của Aminosides.
Bệnh nhân không theo đuổi đúng điều trị.
III. PHƯƠNG PHÁP ÐIỀU TRỊ
Phần lớn các vi khuẩn gây bệnh đều nhạy với các kháng sinh thường dùng vì vậy cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ không cần thiết lắm trong nhiễm trùng niệu đơn giản và không tái phát. Trái lại xét nghiệm này rất cần thiết khi nghi ngờ có bệnh chủ mô thận tiềm ẩn.
Nhiễm trùng niệu không triệu chứng: ngoài các biện pháp vệ sinh tổng quát không cần có điều trị nào khác ngoại trừ một số ngoại lệ như có thai, đang được điều trị bằng thuốc giảm miễn dịch, bệnh mô kẽ thận do thuốc hay do tiểu đường và bệnh gây bế tắc đường niệu.
Nhiễm trùng niệu có triệu chứng: cần áp dụng các biện pháp như vệ sinh tại chỗ, uống nhiều nước và kháng sinh liệu pháp.
III.1. Nhiễm trùng niệu ở phái nữ III.1.1. Nhiễm trùng niệu đơn giản:
Thời gian điều trị nội khoa cho một viêm bọng đái đơn giản ở phái nữ không có yếu tố thuận lợi theo cổ điển là 7 - 10 ngày.
Từ 1967 nhiều nghiên cứu cho thấy kháng sinh liệu pháp với liều duy nhất cũng hiệu nghiệm như phương pháp điều trị cổ điển. Ngoài ra điều trị với liều duy nhất còn có một số ưu điểm như dễ điều trị, dung nạp tốt, giảm sự phát sinh các mầm kháng khuẩn, giảm các phản ứng phụ, chỉ có một vài rối loạn tiêu hóa thoáng qua sau khi dùng một liều thuốc. Với liều duy nhất amoxicilline sẽ không gây ảnh hưởng nào đối với tạp khuẩn ruột, trong khi nếu kéo dài điều trị trên 7 ngày sẽ gây một số lớn các chủng đường ruột kháng thuốc kéo dài đến 6 tuần sau điều trị.
Phần lớn các kháng sinh hiện có đều hiệu nghiệm trong nhiễm trùng niệu đơn giản với tỉ lệ thành công thay đổi từ 70 - 100%. Do đó, cần lựa chọn các kháng sinh dễ dung nạp và rẻ tiền nhất như Nitroxoline, Co - trimoxazol, các sulfamides có thời gian tác dụng ngắn và trung bình, các aminopénicillines, A. Oxolonique, trong khi Furadantine, A. nalidixique thuộc nhóm lựa chọn thứ hai vì độ dung nạp của chúng kém hơn. Không nên sử dụng nhóm Céphalosporines và aminoglycosides trong các nhiễm trùng niệu không triệu chứng.
ví dụ như :
- Amoxicillines 1,5g / ngày x 7 ngày hay 3 gam liều duy nhất.
- Co - trimoxazol 960mg liều duy nhất.
Cần nhớ rằng, điều trị ngắn ngày hay liều duy nhất chỉ được áp dụng trong các trường hợp đặc biệt, chính xác: nhiễm trùng niệu thấp (dưới) nơi phái nữ không có thai với hệ niệu bình thường, không được ứng dụng phương pháp điều trị này cho các cơ địa khác như: phụ nữ có thai, tiểu đường, phái nam (vì tiền liệt tuyến rất thường bị tổn thương), trẻ em, những sản phẩm chưa được thử nghiệm thành công. Ðiều trị ngắn ngày cũng không được áp dụng khi:
Tái xuất hiện khuẩn niệu trong những ngày sau khi điều trị.
Nhiễm trùng niệu thấp được điều trị muộn sau 5 ngày khởi bệnh.
Có sự hiện diện của sốt, đau lưng hay các triệu chứng của nhiễm trùng niệu trên.
Có các dị dạng bẩm sinh hay mắc phải của thận hay đường bài tiết.
III.1.2. Nhiễm trùng niệu tái phát:
Ðặt ra nhiều vấn đề khó khăn hơn, cần phân biệt sự tái phát với cùng một loại vi khuẩn và sự tái phát với loại vi khuẩn khác vì đến 80% các trường hợp tái phát là do các chủng khác với chủng đã bị nhiễm trước đó nhưng đều được định danh chung là do E coli ; Chỉ với khảo sát kháng nguyên bề mặt và định mẫu huyết thanh học (Sérotypage) mới phân biệt được các nhóm E coli khác nhau. Và trong trường hợp tái phát thật sự cần tìm kiếm nguyên nhân tại chỗ giúp cho vi khuẩn tồn tại.
Khi không có các dị dạng cơ thể học và bệnh lý phối hợp của khung chậu nhỏ cần tìm kiếm vai trò tán trợ của giao hợp và khuyên bệnh nhân đi tiểu sau mỗi lần giao hợp, dùng phòng ngừa kháng nhuẩn đường tiểu và vệ sinh âm đạo.
Khi các biện pháp tổng quát như uống nước đầy đủ, điều trị các ổ nhiễm trùng ở tiêu hóa, âm đạo và điều hòa hoạt động tiêu hóa đã bị thất bại có thể đặt vấn đề dùng kháng sinh phòng ngừa như: acid hóa nước tiểu lâu dài (liệu pháp này có tác dụng rất hạn chế) hoặc kháng khuẩn trực tiếp. Các kháng khuẩn được chỉ định khi các lần tái phát gần nhau và có nhiều phác đồ khác nhau hoặc luân phiên thay đổi các loại kháng khuẩn khác nhau mỗi 10 ngày hoặc điều trị liên tục bằng một loại kháng sinh duy nhất với liều bình thường 1-3 ngày liên tiếp mỗi tuần hoặc 1/2 liều bình thường dùng liên tục mỗi ngày.
Trong điều trị lâu dài, cần chú ý đến vấn đề dung nạp thuốc, theo một số tác giả Nitroxoline thường được lựa chọn trong các trường hợp này vì dung nạp tốt và có thể chỉ định cho cả phụ nữ có thai lẫn trẻ em.
Dù cho cách và thuốc điều trị như thế nào, trong vòng 6 tháng sau khi ngưng điều trị, 90% bệnh nhân sẽ bị nhiễm trùng niệu. Vì vậy, theo một số tác giả nên tránh các loại kháng sinh gây kháng thuốc qua cơ chế truyền Plasmide như nhóm Pénicillines, Céphalosporines và tránh những sản phẩm độc cho thận như các loại aminosides.
Hiện nay, quan niệm về nhiễm trùng niệu tái đi tái lại về lâu về dài có thể gây VBTT mãn tính với suy thận đã được chấp nhận rộng rãi. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu phù hợp với nhau đã chứng minh rằng khi không có những bệnh gây bế tắc, ứ đọng đường tiểu ; hay có những điều kiện khác có khả năng gây tổn thương thận thì nhiễm trùng niệu thấp luôn luôn có diễn tiến lành tính rất hiếm khi đưa đến bệnh lý chủ mô thận với cao huyết áp hoặc suy thận.
III.1.3. Phụ nữ có thai:
Phụ nữ có thai cần phải có nước tiểu vô khuẩn. Các loại Sulfamides, Nitrofurantoines, Ampicilline, Nitroxoline, ức chế vào khoảng 90% các loại khuẩn niệu, nếu trong lúc theo dõi đều đặn, xuất hiện sự kháng các thuốc này, cần tìm kiếm nhiễm trùng chủ mô thận và/hoặc dị dạng, bất thường đường niệu, sự điều trị cần cân nhắc giữa hiệu quả của thuốc đối với khuẩn gây bệnh và độc tính của thuốc đối với sản phụ và bào thai. Trong trường hợp này, Nitroxoline và các Céphalosporines thế hệ mới được lựa chọn.
III.1.4. Viêm bể thận - Thận:
Ðiều trị VBTT cấp đòi hỏi phải dùng kháng sinh liên tục từ 2-3 tuần lễ với loại kháng sinh có độ khuếch tán tốt vào chủ mô thận. Ðiều trị VBTT mãn cũng cần một kháng sinh liệu pháp kéo dài loại diệt khuẩn và khi cần có thể phối hợp nhiều loại kháng sinh. Sau 3 -4 tuần điều trị phối hợp kháng sinh có thể chuyển qua điều trị với loại kháng sinh không có độc tính trong suốt 2-3 tháng nữa.
III.1.5. Chú ý:
Các triệu chứng của các bệnh đường tiểu dưới ở phái nữ như tiểu khó tiểu nhiều lần, buồn tiểu không nhịn được, cảm giác đi tiểu không hết rất thường gặp khiến bệnh nhân lẫn thầy thuốc đều xem như bình thường. Ðiều trị vì vậy phải mang lại kết quả tốt hơn và mọi thuốc sử dụng phải vô hại đối với người bệnh.
Mặt khác 1/3 các trường hợp tiểu khó hay tiểu nhiều lần không nói lên NTN mà nó có thể gặp trong hội chứng niệu đạo (Syndrome urétral) nguyên nhân thường do các mầm gây bệnh như Clamydia, Mycoplasma, Trichomonas, Candida hay do những rối loạn hoàn toàn chức năng.
III.2. Nhiễm trùng niệu ở phái nam:
Cũng cùng các nguyên tắc và phương pháp trên nhưng cần chú ý đến các bất thường cơ thể học hệ niệu nhất là tiền liệt tuyến. Viêm bọng đái ở phái nam (ngoại trừ do lao) hầu như luôn luôn là biểu hiện của viêm tiền liệt tuyến.
Ðiều trị viêm tiền liệt tuyến rất khó vì có rất ít kháng sinh khuếch tán tốt vào chủ mô tiền liệt tuyến. Thường phối hợp Trimétoprime - Sulfamides với các Macrolides đặc biệt là Spiramycine hoặc với nhóm Tétracyclines đặc biệt là Doxycyline hay Minocycline. Thời gian điều trị từ 1-2 tháng đối với viêm tiền liệt tuyến cấp và 2 - 4 tháng đối với viêm tiền liệt tuyến mãn.
III.3. Kháng sinh dự phòng tiền phẫu:
Kháng sinh phòng ngừa tiền phẫu đối với một mầm gây bệnh đã biết nhằm tiêu diệt hay giảm bớt khả năng gây bệnh của chúng có thể được cho 12 - 24 giờ trước khi can thiệp và kéo dài 5 -10 ngày sau tùy theo vị trí nhiễm trùng, loại sang thương và đặc tính của mầm gây bệnh.
III.4. Thái độ khi điều trị thất bại nhiễm trùng niệu đơn giản:
Dù điều trị theo phương pháp nào cần phải kiểm tra cặn lắng và cấy nước tiểu 4 - 7 ngày sau lần dùng kháng sinh cuối cùng để đảm bảo đã tận diệt ổ nhiễm trùng. Trong trường hợp thất bại tức khuẩn niệu vẫn còn tồn tại, nếu không có triệu chứng thì không cần điều trị. Trái lại khi NTN có triệu chứng thì phải cần đến một kháng sinh liệu pháp kinh điển dựa trên kháng sinh đồ. Ngoài ra khi nhiễm trùng niệu tái phát mà không có yếu tố khởi phát, cần xét đến các thăm dò niệu khoa chuyên biệt.
III.5. Nhiễm trùng niệu ở trẻ em:
Chăm sóc một đứa bé nghi ngờ NTN gồm nhiều giai đoạn trước khi bắt đầu điều trị: chẩn đoán xác định, chẩn đoán vị trí và tìm nguyên nhân.
III.5.1. Chẩn đoán xác định:
Theo Kass, khuẩn niệu >105/ml là NTN, <104/ml là lây nhiễm. Các tiêu chuẩn này chỉ có giá trị nếu các điều kiện lấy và bảo quản nước tiểu trước khi thử nghiệm hoàn toàn đúng phương pháp.
Lấy nước tiểu ở trẻ em rất khó, hệ thống bao túi dùng cho các trẻ không tự chủ đi tiểu là nguồn gốc của nhiều sự lây nhiễm. Vì vậy, kết quả xét nghiệm không đáng tin cậy nếu các túi đã để quá 45 phút và nếu chúng không được đặt trong nước đá ngay sau khi lấy xong nước tiểu.
Trước đây đã có rất nhiều NTN bị bỏ sót và vì vậy có nhhiều dị dạng đường tiểu chỉ được phát hiện một cách muộn màng. Hiện nay, NTN lại được phát hiện quá nhiều, thái quá khiến trẻ phải bị những điều trị, xét nghiệm vố ích (UIV, UCR). Các vi khuẩn gặp trong các NTN này đa số là các trực trùng gram (-), trong khi đó, nhất là nơi những đứa trẻ có bệnh lý niệu khoa, có các NTN thật sự do các cầu gram (+) (Staplylocoque, Streptocoque D). Sự hiện diện của các vi khuẩn này có ý nghĩa là thực sự bị bệnh.
III.5.2. Chẩn đoán vị trí:
Một cách tổng quát, NTN có thể xảy ra tại một trong các đường xuất tiết của hệ niệu và đặc biệt là bọng đái để tạo ra bệnh cảnh NTN thấp (viêm bọng đái ) và/hoặc chủ mô thận tạo bệnh cảnh NTN trên hay viêm thận kẽ do vi khuẩn hay VBTT. Hai thể này (NTN trên và NTN dưới) có thể hiện diện cùng lúc. Tiên lượng và điều trị hai thể NTN này hoàn toàn khác nhau.
NTN thấp nhất là nơi bé gái thường dễ tái phát nhưng không làm biến đổi chức năng thận. Ðiều trị sẽ ngắn ngày.
NTN trên, nhiễm trùng chủ mô thận với những ổ vi khuẩn trong chủ mô thận có thể là nơi khởi điểm cho một bệnh lý kéo dài dần dần dẫn đến những sang thương trầm trọng của viêm thận kẽ và gây suy giảm chức năng thận.
Có một số dấu hiệu lâm sàng và sinh học có thể giúp phân định vị trí NTN.
Về lâm sàng: sự hiện diện của sốt cao 39 - 400C, lạnh run, đổ mồ hôi giúp nghĩ đến nhiễm trùng chủ mô ; ngoài ra đau bụng hay đau lưng đôi khi kèm theo các rối loạn tiêu hóa cũng làm nghĩ đến nhiễm trùng chủ mô, trong khi các triệu chứng này không có trong NTN thấp mà thay vào đó bằng hội chứng của viêm bọng đái và nóng rát khi đi tiểu.
Về sinh học: tăng bạch cầu với tăng đa nhân trung tính, hội chứng viêm nhiễm với VS>30mm giờ đầu, CRP (+) gặp trong VBTT và không có trong viêm bọng đái.
Sự phân biệt giữa hai thể NTN này không phải lúc nào cũng dễ dàng, nhiều khi các dấu hiệu lâm sàng và sinh học không tương hợp với nhau và nhiều trường hợp có nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng nhưng rất khó xác định vị trí trên hệ niệu. Trong trường hợp này, khảo sát sự kết dính kháng thể trên vi trùng bằng thử nghiệm ACB có thể có ích lợi. Xét nghiệm dương tính làm nghĩ nhiều đến nhiễm trùng chủ mô thận nhưng xét nghiệm này không nhạy cảm với tất cả các loại vi khuẩn đặc biệt là Streptocoque D.
Theo Bensman và cộng sự, có thể sử dụng phương pháp đo kháng thể trong huyết thanh để chẩn đoán, tỷ lệ kháng thể trên 2560 có nghĩa có sựhiện diện của nhiễm trùng chủ mô thận. Xét nghiệm này cũng dương tính kể cả trong NTN do Streptocoque D. Ngoài ra, cũng có thể đo LDH hay NBT để định vị ổ nhiễm trùng.
III.5.3. Chẩn đoán nguyên nhân:
Giai đoạn này không thể thiếu vì có thể giúp giải thích ngay nguyên nhân của lần NTN đầu tiên. Các nguyên nhân có thể gặp là sạn, bế tắc đường tiểu, trào ngược dòng bọng đái - niệu quản (RVU).
UIV cần được chỉ định cho mọi NTN ở trẻ em, xét nghiệm này dù cho bình thường, cũng cần được bổ túc thêm bằng chụp niệu đạo - bọng đái ngược dòng (UCR) nơi trẻ em trên một tuổi khi bị VBTT cấp để phát hiện RVU. UCR cũng được chỉ định ở trẻ em dưới một tuổi khi UIV có những bất thường gợi ý RVU như: nhú thận bị xoá mờ, bị xẹp, giảm trương lực đường xuất tiết....
Hiện nay trong một số trường hợp, siêu âm có thể thay thế cho UIV và Cystographie để thăm dò các tổn thương thực thể của hệ niệu.
NTN dưới lần đầu ở bé gái hoặc nhũ nhi dưới một tuổi, nếu UIV bình thường, không cần thực hiện ngay UCR vì RVU ở đối tượng này với UIV bình thường, chỉ định ngoại khoa không được đặt ra tức khắc mà cần phải theo dõi sự vô khuẩn của nước tiểu và UCR được chỉ định sau một tuổi.
Sự hiện diện của dị dạng đường tiểu và RVU giải thích được sinh bệnh học của phần lớn VBTT ở trẻ em. Nhưng trong một số trường hợp không có một bệnh lý nào được phát hiện. Theo các tác giả Bắc âu, các cầu trực trùng gây NTN, phần lớn mang trên bề mặt những sợi nhỏ gọi là Fimbria hay Pilis, trên bề mặt của niệu mạc lại có các thụ thể Gluco - Sphingolipide giúp cho các pilis gắn vào. Chỉ có các cầu trực trùng có khả năng gắn kết trên bề mặt của niệu mạc qua trung gian của các Pilis mới có thể gây NTN. Trẻ em dễ bị NTN tái phát thường có một số lớn các thụ thể cho các pilis này trên bề mặt của niệu mạc. Lý thuyết này giúp giải thích cơ chế của một số NTN thấp hay trên tái phát mà không có RVU phối hợp: do độ dính của chúng trên niệu mạc, một số chủng vi khuẩn có thể lên đến bể thận rồi chủ mô thận và gây các tổn thương tại đây.
Sự phát triển của niệu động học cũng giúp một số hiểu biết về về một số NTN dưới tái phát ở bé gái như sự chưa phát triển của bọng đái (thường gặp nhất) và hiếm hơn là hẹp miệng niệu đạo.