1. Các loại tiểu không kiểm soát?

Tiểu không kiểm soát toàn thể: tiểu không kiểm soát không kèm theo bất cứ một dấu hiệu đặc biệt nào.

Tiểu không kiểm soát gấp: mất khả năng trì hoãn việc đi tiểu ngay sau khi có cảm giác bàng quang đầy.

Tiểu không kiểm soát do gắng sức: xảy ra mỗi khi tăng áp lực trong ổ bụng.

Tiểu không kiểm soát do tràn đầy: do bàng quang co bóp kém, làm cho nước tiểu nhỏ giọt liên tục.

Tiểu không kiểm soát thoáng qua: thường xảy ra sau khi dùng thuốc.

2. Giải thích nguyên nhân gây ra tiểu không kiểm soát do gắng sức.

Thông thường bàng quang và một phần của niệu đạo liên quan đến chức năng đi tiểu nằm trên sàn chậu (nằm thật sự trong chậu hông bé như các cơ quan trong ổ bụng). Bình thường, áp lực trong niệu đạo cao hơn áp lực trong bàng quang nên ngăn ngừa được tình trạng thoát nước tiểu. Khi làm nghiệm pháp Valsalva, áp lực trong ổ bụng tăng lên và áp lực này cũng lan truyền đồng đều đến bàng quang và đoạn niệu đạo nằm trong chậu hông bé. Trong trường hợp tiểu không kiểm soát, có tình trạng di động quá mức của phần cổ bàng quang và đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang. sự yếu đi của hệ thống cơ nâng đáy chậu làm cho đoạn niệu đạo nằm trong chậu hông bé di chuyển ra khỏi chậu hông bé khi làm nghiệm pháp Valsalva. Hậu quả là áp lực tăng lên trong ổ bụng chỉ lan truyền đến bàng quang mà không lan truyền đến niệu đạo, làm cho áp lực trong bàng quang cao hơn áp lực trong niệu đạo và gây ra tình trạng thoát nước tiểu.

3. Các nguyên nhân làm yếu hệ thống sàn chậu?

Giải phẫu: do bẩm sinh hoặc do chấn thương

Do nội tiết tố

Thần kinh: do bẩm sinh hoặc do chấn thương.

4. Các nguyên nhân của tiểu không kiểm soát do rối loạn hệ thống cơ thắt bàng quang?

Ðây là tình trạng hệ thống cơ thắt hoạt động không đúng chức năng làm cho cổ bàng quang mở ra khi không có cơn co bàng quang gây ra tiểu không kiểm soát ở bất cứ mọi tư thế.

Nguyên nhân do tổn thương thần kinh giao cảm chi phối cổ bàng quang và đoạn niệu đạo gần. Các vùng này được chi phối bởi thần kinh hạ vị. Chấn thương (gãy khung chậu hoặc phẫu thuật vùng chậu) có thể làm tổn hại thần kinh này. Spina bifida làm giảm thiểu số lượng thần kinh chi phối cho vùng này nên cũng gây ra rối loạn chức năng của hệ thống cơ thắt.

5. Các bước để đánh giá bệnh nhân có tiểu không kiểm soát?

Bệnh sử: nội khoa và sản khoa

Thời khóa biểu đi tiểu trong ngày.

Khám lâm sàng: quan sát tiểu không kiểm soát, stress test, Q- tip test, Bonney/ Marshall test, khám âm đạo với mỏ vịt.

Tổng phân tích nước tiểu

Niệu động lực học

Soi bàng quang.

6. Giải thích các test đặc biệt dùng trong thăm khám lâm sàng các bệnh nhân tiểu không kiểm soát.

Q- tip test: giúp xác định được mức độ di dộng quá mức của niệu đạo khi rặn. Bệnh nhân nằm thế sản phụ khoa. Ðưa một Q tip vào niệu đạo đến cổ bàng quang và đo góc giữa Q tip và mặt phẵng ngang khi bệnh nhân rặn tối đa. Bình thường gó này 100- 150 và không thay đổi nhiều khi rặn. Ở những bệnh nhân tiểu không kiểm soát khi gắng sức, gó này thường > 200 (do cổ bàng quang và niệu đạo đi xuống dưới vì các cấu trúc giải phẫu nâng đỡ bị yếu.

Stress test: khám khi bàng quang đầy nước tiểu. Bệnh nhân đứng để một chân trên ghế thấp, bệnh nhân rặn mạnh hoặc ho. Nếu nước tiểu bắn ra ngay khi gắng sức hoặc khi ho qua lỗ niệu đạo thì là tiểu không kiểm sóat khi gắng sức. Nếu nước tiểu không bắn ra ngay khi gắng sức thì là bàng quang không ổn định.

Bonney test: thấy thuốc đặt hai ngón tay vào âm đạo để đẩy cổ bàng quang về phía xương mu (nhưng không ép vàp niệu đạo). Nếu bệnh nhân stress test có tiểu không kiểm soát thì khi làm test này lúc bệnh nhân rặn nước tiểu sẽ không són ra ngoài nữa.

Marschall: giống như test Boney nhưng khác ở chỗ niêm mạc âm đạo được gây tê tại chỗ và dùng kẹp kẹp niêm mạc âm đạo nâng cổ bàng quang lên về phía xương mu để tránh chèn ép niệu đạo. Cách thẩm định kết quả tương tự như Boney test. Cả hai test Boney và Marschall đều có giá trị giới hạn vì khi chèn vào niệu đạo thì sẽ ngăn cản được hiện tượng thoát nước tiểu. Hai test này không chứng minh được nguyên nhân sinh bệnh của tiểu không kiểm soát.

Khám âm đạo bằng mỏ vịt để phát hiện sa bàng quang và sa trực tràng.


7. Có cần làm thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào nào để chẩn đoán tiểu không kiểm soát khi gắng sức không?

Nên làm tổng phân tích nước tiểu, nếu có tiểu máu thì phải làm thêm tế bào học nước tiểu, UIV, soi bàng quang. Nếu có nhiễm trùng niệu thì phải điều trị thích hợp.

8. Khi nào có chỉ định làm niệu động lực học?

Thất bại với phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm soát

Tiền căn có phẫu thuật tận gốc ở vùng chậu

Có các triệu chứng của tiểu không kiểm sóat hỗn hợp.

Khám không thấy các dấu hiệu khách quan của tiểu không kiểm soát.

Khám thấy có bất thường về nội thần kinh (hội chứng chùm đuôi ngựa)

Tiền căn có bệnh lý về thần kinh.

9. Mục đích của niệu động lực học?

Giúp đánh giá chức năng của 3 nhóm cơ đặc biệt cấu tạo nên đường tiểu dưới: bàng quang, cơ trôn niệu đạo và hệ thống cơ thắt vân ngoài. Khi kết hợp niệu động lực học với bơm thuốc cản quang vào đường tiểu có thể đánh giá được đồng thời hình dạng và chức năng của đường tiểu dưới (video urodynamic).

Niệu động lực học được tiến hành với catheter nhỏ để đo áp lực trong bàng quang và trong niệu đạo. Nên làm khi bệnh nhân ở tư thế đứng. Áp lực đồ bàng quang rất quan trọng để đánh giá tình trạng ổn định của bàng quang khi bàng quang được đổ đầy nước tiểu. Áp lực đồ bàng quang có thể giúp phát hiện bàng quang không ổn định. Nếu bàng quang không ổn định đi kèm với tiểu không kiểm sóat khi gắng sức thì chẩn đoán điều trị sẽ thay đổi.

10. Chỉ định soi bàng quang?

Khi bệnh nhân có dấu hiệu bàng quang không ổn định (qua bệnh sử và qua áp lực đồ bàng quang), phải soi bàng quang để loại trừ những bệnh trong bàng quang có thể gây tình trạng bàng quang không ổn định như sỏi bàng quang, bướu bàng quang, nhiễm trùng niệu, CIS bàng quang.

Nếu bệnh nhân có tiểu không kiểm sóat cần phải điều trị phẫu thuật thì trước mổ nên soi bàng quang để phát hiện và điều trị các bệnh lý cùng tồn tại. Nếu bệnh nhân có tiểu không kiểm soát hỗn hợp, có thể bệnh nhân có một mối chỉ trong bàng quang do những lần phẫu thuật trước. Nội soi bàng quang sẽ giúp phát hiện và lấy ra mối chỉ.

11. Làm sao để phát hiện được niệu đạo không họat động?

Ðo áp lực đóng của niệu đạo. Khi áp lực này <20 cm nước thì niệu đạo này kém chức năng (áp lực đóng bình thường của niệu đạo >40 cm nước). Ngoài ra phải xác định áp lực của bàng quang khi có rỉ nước tiểu bằng áp lực đồ bàng quang. Khi rỉ nước tiểu mà áp lực của bàng quang <60 cm nước thì chức năng của niệu đạo rất kém.

12. Khi đã có chẩn đoán tiểu không kiểm sóat khi gắng sức thì điều trị nội khoa như thế nào?

Ðiều trị nội khoa duy nhất có hiệu quả là dùng Oestrogene ở những phụ nữ đã mãm kinh. Ngoài ra các trường hợp ti6ẻu không kiểm sóat do các rối lọan về giải phẫu thì không thể điều trị nội khoa.

Ðiều trị tiểu không kiểm soát do sự di động quá mức:

- Nội khoa: estrogene

- Luyện tập:

Cơ sàn chậu

Bàng quang

Bio feedback

- Phẫu thuật: đường bụng hoặc đường âm đạo.

Ðiều trị tiểu không kiểm soát do niệu đạo mất chức năng:

Sling

Cơ thắt niệu đạo nhân tạo

Bơm thuốc

13. Các phương pháp luyện tập để hỗ trợ điều trị?

Luyện tập cơ đáy chậu theo phương pháp Kegel, luyện tập bàng quang và bio feedback. Có thể kích thích đáy chậu bằng điện với điện cực đặt trong âm đạo. Hiệu quả có thể đạt được 50% trong những trường hợp tiểu không kiểm soát khi gắng sức nhẹ. Phương pháp này kích thích trực tiếp vào thần kinh thẹn làm co những cơ nâng và cơ quanh niệu đạo. Kết quả là cơ đáy chậu và hệ thống cơ thắt mạnh lên.

14. Vai trò của phẫu thuật trong điều trị tiểu không kiểm sóat khi gắng sức?

Trong trường hợp tiểu không kiểm sóat khi gắng sức thật sự, phẫu thuật có thể chữa khỏi 75%, cải thiện tình trạng tiểu không kiểm sóat 85% (bất cứ phương pháp phẫu thuật nào). Không có phương pháp nào đạt hiệu quả 100%. Không có phương pháp phẫu thuật nào có ưu thể nổi trội hơn. Lựa chọn phẫu thuật tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên và theo lựa chọn của bệnh nhân. Có thể mổ bằng đường bụng hoặc qua đường âm đạo.

15. Ðiều trị những trường hợp niệu đạo và cơ thắt mất chức năng?

Sling âm đạo- xương mu. Có thể dùng vật liệu của bản thân bệnh nhân hoặc dùng mảnh ghép. Muc đích của phẫu thuật là đặt một miếng nâng đỡ ở dưới niệu đạo, đưa qua thành bụng và néo vào thành bụng hoặc vào xương chậu span> chèn ép vào niệu đạo

Cơ thắt nhân tạo: đặt tại cổ bàng quang nối với bơm thủy lực được đặt vào môi lớn. Khi mằc tiểu, bệnh nhân ấn vào bơm, nước từ cơ thắt nhân tạo sẽ chảy vào bơm làm cho cơ thắt mở ra span> mở cổ bọng đái

Chích thuốc: dùng collagen bò bơm vào dười niêm mạc của niệu đạo ngay tại cổ bọng đái. Rất hiệu quả trong điều trị mất chức năng niệu đạo.

DÒ BÀNG QUANG ÂM ĐẠO

1. Thế nào là dò bàng quang- âm đạo ?

Là sự tồn tại lổ thông thương giữa bàng quang và âm đạo làm cho bệnh nhân bị rỉ nước tiểu ở nhiều mức độ khác nhau.

2. Nguyên nhân của dò bàng quang- âm đạo ?

Ða số các trường hợp VVF là do hậu quả của chuyển dạ và sanh. Chuyển dạ kéo dài do bất xứng đầu chậu gây chèn ép vào bàng quang, hoại tử bàng quang tạo ra VVF. Phẫu thuật phụ khoa có thể gây ra VVF (70- 80%). Thường nhất là sau khi cắt tử cung ngã bụng (có thể do hoại tử vô mạch của đáy bàng quang hoặc do hiện tượng bào mòn mô của mối chỉ may mỏm âm đạo móc vào bàng quang). Xạ trị cũng có thể gây ra VVF, thường xảy ra muộn, 6- 12 tháng sau khi ngưng xạ trị.

Gần đây có nhiều công trình cho rằng đa số VVF sau phẫu thuật phụ khoa là do thủng bàng quang mà không phát hiện được. Lổ thủng này gây ra một urimoma nằm sau bàng quang trong vùng tiểu khung. Urinoma này sẽ gây ra triệu chứng đau bụng, chướng bụng liệt ruột sau khi cắt tử cung ngã bụng (đây là các triệu chứng thường gặp ở những bệnh nhân về sau có VVF). Nơi mà nước tiểu thường tích tụ lại khi bị tổn thương là mỏm âm đạo vì đây là nơi thấp nhất. Khi đường nối thông giữa bàng quang và mỏm âm đạo bị biểu mô hóa thì xảy ra VVF.

3. Các triệu chứng của VVF

Thường xuất hiện 7- 14 ngày sau mổ. Ở thời điểm này bệnh nhân thấy chảy nước tiểu ra âm đạo. Số lượng nước tiểu chảy ra nhiều hay ít tùy thuộc kích thước và vị trí của đường dò.


4. Làm sao để chứng minh dịch chảy ra từ âm đạo là nước tiểu

Lấy dịch này thử uré, creatinine, nếu ure và creatinin tăng cao 20 lần so với huyết thanh thì dịch này là nước tiểu.

5. Làm sao chẩn đoán được VVF

Test làm đầy bàng quang: bàng quang được đổ đầy nước qua catheter hoặc qua máy soi bàng quang, đồng thời dùng mỏ vịt nhìn vào âm đạo. Sẽ dễ dàng nhìn thấy nước tiểu chảy ra âm đạo. Nếu vẫn còn nghi ngờ thì dùng test màu. Bơm bleu methylene hoặc indigocarmine vào bàng quang qua một ống thông niệu đạo nhưng tránh không để dây rớt thuốc màu ra ngoài niệu đạo. Ðặt tampon vào âm đạo sau khi bàng quang được bơm đầy nước. Nếu chỉ có phần đỉnh của tampon bị nhuộm màu thì là VVF. Nếu phần ngoài cùng của tampon bị nhuộm màu thì là tiểu không kiểm soát hoặc dò niệu đạo- âm đạo.

Ngay cả khi chẩn đoán thật rõ ràng rồi thì vẫn phải soi bàng quang để đánh giá số lượng, kích thước, vị trí của lổ dò, đồng thời đánh giá mức độ viêm nhiễm của bàng quang để có kế họach điều trị thích hợp.

Dò niệu quản- âm đạo cũng hay đi kèm với dò bàng quang- âm đạo và cũng là nguyên nhân thường gặp thứ hai của rỉ nước tiều qua âm đạo sau mổ vùng đáy chậu nên phải loại trừ bằng chụp UIV hoặc UPR.

6. Chẩn đoán phân biệt của VVF

Sau mổ cắt tử cung, nếu có rỉ ít dịch ra âm đạo thì có thể là dịch tiết của mỏm cắt âm đạo, có thể do dò niệu quản- âm đạo. Dò niệu đạo- âm đạo , dò bàng quang- tử cung, dò ruột- bàng quang- âm đạo.

7. Ðiều trị VVF

VVF rất nhỏ có thể điều trị bằng cách đối điện đường dò, đặt thông niệu đạo vài tuần. Dẫn lưu bàng quang tốt sẽ cho phép đường dò hóa sẹo.

Các VVF khác bắt buộc phải phẫu thuật. Có thể phẫu thuật qua ngã âm đạo hoặc ngã trên xương mu, tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viện, vị trí, số lượng và độ phức tạp của đường dò. Mổ qua ngã bụng thì tỷ lệ thành công thấp hơn mổ qua ngã âm đạo, nhưng được dùng trong những trường hợp phức tạp.

Dò phức tạp (dò tái phát hoặc dò sau xạ trị) khi mổ phải dùng các vật liệu như mạc nối, mở của môi lớn, cơ thẳng bụng, cơ hình lê để chèn vào giữa chỗ dò âm đạo và bàng quang.

TÚI THỪA NIỆU ÐẠO Ở NỮ

1. Thế nào là túi thừa niệu đạo ở nữ

Tần suất 1- 6%. Túi thừa luôn nằm ở 2/3 trước mặt dưới niệu đạo (thành trước âm đạo). Ðây là nơi các tuyến cạnh niệu đạo có lỗ mở vào niệu đạo. Khi các tuyến này tắc nghẽn và nhiễm trùng sẽ tạo nên một nang ứ đọng. Nếu nang vỡ vào lòng niệu đạo sẽ hình thành túi thừa.Túi thừa sẽ lớn dần và mỗi khi đi tiểu sẽ có một ít nước tiểu đọng lại bên trong. Vì túi thừa không có cơ nên các chất ứ đọng không tống thoát ra ngoài được.

Các vi trùng thường gây ra bệnh lý túi thừa là gonocoque, E coli và Chlamydia.

Một số trường hợp trong túi thừa có thể phát hiện được ung thư của niệu đạo.


2. Các nguyên nhân của túi thừa niệu đạo

Bẩm sinh (nếu mô học của túi thừa có thành phần cơ trơn)

Mắc phải: nhiễm trùng, phẫu thuật, chấn thương


3. Triệu chứng cơ năng của túi thừa

Tiểu gấp

Tiểu không kiểm sót

Tiểu máu

Bí tiểu

Nhiễm trùng niệu tái phát

Tam chứng cổ điển: tiểu nhỏ giọt, tiểu khó, giao hợp đau


4. Triệu chứng thực thể của túi thừa

Khám thấy có mass ở mặt dưới niệu đạo, ấn vào có dịch đục chảy ra ở miệng niệu đạo. Có thể sờ thấy sạn trong túi thừa.

Một số trường hợp khám hoàn toàn không thấy gì


5. Chẩn đoán túi thừa niệu đạo

Luôn luôn phải lưu ý đến khả năng túi thừa ở phụ nữ có triệu chứng đường tiểu dưới hoặc tình trạng nhiễm trùng niệu tái đi tái lại. Ðể chẩn đoán, chụp bàng quang cản quang có rặn tiểu hoặc chụp niệu đạo ngược chiều có áp lực dương với một thông niệu đạo được thiết kế đặc biệt có 2 bong bóng chẹn ở cổ bàng quang và chẹn ở lỗ niệu đạo ngoài.

6. Ðiều trị túi thừa niệu đạo

Nếu túi thừa nằm gần lổ niệu đạo ngoài thì làm phẫu thuật cắt và khâu viền. Có thể nội soi cắt rộng miệng túi thừa để tạo thuận lợi cho việc thoát lưu các chất dịch chừa bên trong.

Tốt nhất là cắt trọn túi thừa vì đôi khi có khả năng có carcinoma ở thành túi thừa.


CÁC KHỐI U VÙNG TIỀN ÐÌNH NỮ

1. Chẩn đoán phân biệt các khối u vùng tiền đình

Sa niệu đạo

Nang cạnh niệu đạo

Sa nang niệu quản lạc chỗ

Màng trinh không thủng lổ

Sa tử cung- âm đạo

Sarcoma botryoides

2. Thế nào là sa niêm mạc niệu đạo

Niêm mạc niệu đạo sa ra ngoài. Nhìn sẽ thấy có niêm mạc phù nề viêm đỏ nhô ra khỏi miệng niệu đạo.

Nguyên nhân bệnh sinh có thể là do lớp cơ trơn của niệu đạo gắn lỏng lẻo kèm với những đợt tăng áp lực thành bụng

3. Ðiều trị sa miên mạc niệu đạo

Ðiều trị ban đầu: sử dụng kem estrogen 2- 3 lần/ ngày.

Nếu vẫn còn chảy máu kéo dài thì phải phẫu thuật cắt bỏ.

4. Thế nào là nang cạnh niệu đạo

Do tuyến Skene tắc nghẽn ứ dịch.

5. Thế nào là nang niệu quản lạc chỗ sa ra ngoài

10% các bé gái bị nang niệu quản có thể bị sa nang niệu quản. Khám thấy có một mass dạng nang nhô ra khỏi niệu đạo, có thể màu đỏ hoặc thiếu máu có màu tím. Ðôi khi nang niệu quản sa ra ngoài có thể gây ra bì tiểu cấp.

6. Thế nào là sarcoma botryoides

Là rhadomyosarcoma của âm đạo. Ðây là một sang thương kích thước bằng trái nho cứng nhô ra khỏi lổ âm đạo. Bệnh nhân thường có triệu chứng xuất huyết âm đạo. Chẩn đoán dựa vào sinh thiết.

7. Thế nào là màng trinh không thủng

Màng trinh không thủng là tình trạng chít hẹp màng trinh làm cho các chất tiết của âm đạo không thải ra ngoài được. Khi trẻ sinh ra thấy một mass giữa hai môi bé màu trằng phồng ra ngoài. Ðiều trị bằng cách cắt mở màng trinh.