1. BỆNH ĐỘNG KINH

Đặt vấn đề :
Động kinh là bệnh thường gặp (0.5-1% dân số). Thuốc chống động kinh giúp 65% số trường hợp bệnh nhân có thể có đời sống bình thường. Một vấn đề đặt ra trong khi dùng thuốc chống động kinh là điều trị quá mức (overtreatment). Điều trị quá mức bệnh động kinh là việc sử dụng thuốc chống động kinh không thích hợp trong đơn và đa trị liệu. Điều trị quá mức được Reynolds và Shorvon nêu lên vào thập niên 70, lúc này phương pháp điều trị chuẩn mực của bệnh động kinh là đa trị liệu, hai tác giả trên đã chứng minh:

Đa số bệnh nhân có thể kiểm soát cơn với một thuốc chống động kinh duy nhất
Một số lớn các bệnh nhân đang sử dụng đa trị liệu đều có thể chuyển thành đơn trị liệu (29/40 trường hợp)
Thompson and Trimble đã chứng minh nguy cơ điều trị quá mức với phương pháp đa trị liệu là :
Không thể phân biệt được tác dụng chống động kinh củng như tác dụng phụ của từng loại thuốc.
Bệnh nhân bị thêm nhiều tác dụng phụ không cần thiết (thất điều, rối loạn nhận thức)
Sau các nghiên cứu này thì đơn trị liệu trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị động kinh, chỉ khi đơn trị liệu không hiệu quả thì mới sử dụng đa trị liệu.

Các loại điều trị quá mức thường gặp

Dùng thuốc chống động kinh khi không có chỉ định

Tăng liều thuốc quá nhanh

Dùng liều điều trị quá cao

Dùng thuốc không đúng thể lâm sàng

Phối hợp đa trị liệu không cần thiết hay phối hợp thuốc không hợp lý

Điều trị kéo dài quá thời gian cần thiết

Dùng thuốc khi không có chỉ định

Đây là một sai lầm thường gặp do khuynh hướng điều trị sớm bệnh động kinh

Khi sử dụng thuốc cần cân nhắc giữa lợi ích có thể có và tác dụng phụ của thuốc

Có một số trường hợp rất khó quyết định việc sử dụng thuốc chống động kinh

Trong trường hợp còn nghi ngờ về chẩn đoán và chưa quyết định được việc điều trị thì cần giải thích cho bệnh nhân


Các trường hợp có thể không cần dùng thuốc chống động kinh

Cơn co giật chưa rõ có phải là động kinh hay không

Co giật do sốt

Chấn thương sọ não nặng hay phẫu thuật sọ não

Một cơn động kinh đầu tiên mà điện não đồ và lâm sàng đều bình thường

Một số hội chứng động kinh vô căn lành tính

Cơn động kinh có yếu khởi phát mà yếu tố khởi phát này có thể tránh được

Có cơn động kinh nhưng cơn không gây ảnh hưởng thương tật tới bệnh nhân và không ảnh hưởng tới đời sống bệnh nhân

Bệnh nhân động kinh đề kháng với tất cả các thuốc chống động kinh

Bệnh nhân từ chối điều trị bằng thuốc chống động kinh sau khi đã được giải thích rõ về bệnh trạng của mình


Động kinh với phóng lực trán trung tâm: Đa số các trường hợp động kinh loại này không cần điều trị vì cơn thường xảy ra vào ban đêm và là cơn cục bộ (mặt, lưỡi). Một số trường hợp cơn toàn thể hóa và xảy ra ban ngày thì có thể phải điều trị (thời gian dùng thuốc là 6 tháng). Có thể phải điều trị khi cơn ảnh hưởng tới tâm lý bệnh nhân hay gia đình bệnh nhân. Tuy nhiên theo một nghiên cứu tại Phàp có 82% bệnh nhân được điều trị với 1 hay 2 thuốc

Chấn thương sọ não và phẫu thuật sọ não: Điều trị phòng ngừa bằng thuốc chống động kinh sau chấn thương sọ não hay phẫu thuật u não không làm giảm nguy cơ tái phát của bệnh động kinh. Tại Italia 90% các bác sĩ phẫu thuật thần kinh dùng thuốc chống động kinh phòng ngừa trên bệnh nhân chấn thương sọ não hay phẫu thuật u não mà trước đó bệnh nhân hoàn toàn không có cơn động kinh.

Các loại động kinh sau chấn thương sọ não

Động kinh xảy ra ngay khi chấn thương sọ não (Impact seizures): Xảy ra ngay khi chấn thương, gặp trong chấn thương do thể thao, tai nạn xe cộ, không cần điều trị. Động kinh sau chấn thương xảy ra sớm (Early post-traumatic seizures). Cơn động kinh xảy ra trong tuần lễ đầu tiên sau chấn thương, có thể điều trị phòng ngừa. Động kinh sau chấn thương xảy ra muộn (Late post-traumatic seizures). Điều trị phòng ngừa không làm giảm nguy cơ động kinh

Động kinh xảy ra sớm sau chấn thưong

Xảy ra trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao: Lõm sọ, xuất huyết trong sọ (nhu mô, trong khoang dưới nhện, não thất), và có tình trạng quên sau chấn thương kéo dài trên 24 giờ. Có thể điều trị phòng ngừa trên bệnh nhân có nguy cơ cao và rất hiệu quả. Thuốc chọn lựa là Phenytoin liều tải và sử dụng trong 10 ngày (không ảnh hưởng tri giác và có tác dụng nhanh).


Tốc độ tăng liều (titration rate) quá nhanh: Thuốc chống động kinh chỉ có hiệu quả khi ổn định nồng độ trong huyết thanh (Steady state). Sự ổn định này chỉ đạt được sau một thời gian nhất định, từ 2-28 ngày tùy theo thuốc. Tăng liều thuốc quá nhanh sẽ làm tăng các tác dụng phụ về thần kinh và có thể làm bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Một số thuốc tăng liều nhanh làm tăng nguy cơ dị ứng (Lamotrigine). Start low, go slow

Vấn đề sử dụng liều tải: Chỉ nên sử dụng trong một số trương hợp cần có hiệu quả ngay: td sau trạng thái động kinh. Không phải loại thuốc chống động kinh nào củng sử dụng liều tải được. Phương pháp điều trị này ảnh hửong tới tri giác và bệnh nhân phải chịu nhiều tác dụng phụ của thuốc chống động kinh. Thuốc hay được dùng là Phenytoin

Sử dụng liều thuốc quá cao: Là một dạng thường gặp của overtreatment. Liều thuốc chống động kinh thay đổi tùy bệnh nhân, không có một liều chuẩn mực cho mọi trường hợp. Các trường hợp dùng liều cao thường gặp. Sử dụng liều cao ngay từ đầu. Dùng liều quá cao trên bệnh nhân kháng trị. Đánh giá sai nồng độ thuốc chống động kinh

Sử dụng liều cao ngay từ đầu: Dược động học và dược lực học của thuốc chống động kinh thay đổi tùy cá nhân. Liều khuyến cáo của thuốc chỉ là hướng dẩn chung. Mỗi bệnh nhân là một trường hợp cụ thể và sự điều trị phải phù hợp với người bệnh. Nhiều bệnh nhân đáp ứng với liều thuốc chống động kinh rất thấp.

Dùng liều quá cao trên bệnh nhân động kinh kháng trị: Khi sử dụng thuốc chống động kinh mà không khống chế được cơn thì các tác giả thường khuyến cáo nên tăng liều tới mức tối đa mà bệnh nhân có thể chấp nhận được

Chưa có nghiên cứu về sự liên hệ của hiệu quả điều trị/tác dụng phụ khi tăng liều quá cao, có khi lợi < hại. Có trường hợp tình trạng bệnh nhân xấu đi do ngộ độc thuốc. Tăng liều cao đặc biệt nguy hiểm đối với Hydantoin vì thuốc này có biến dưỡng không tiếp tuyến

Đánh giá sai nồng độ thuốc chống động kinh: Nồng độ thuốc chống động kinh trong huyết thanh là một thông số giúp điều chỉnh liều. Tuy nhiên khi điều trị thì quan trọng là trên lâm sàng bệnh nhân có hết cơn hay không. Chỉ một số ít thuốc chống động kinh có sự liên hệ giữa nồng độ và hiệu quả thuốc. Điều trị kiểm soát cơn động kinh chứ không phải điều trị để đạt nồng độ thuốc trong huyết thanh.

Dùng thuốc không đúng thể lâm sàng: Một số loại cơn động kinh có thể tăng nếu dùng thuốc không thích hợp. Cơn vắng ý thức, cơn giật cõ có thể tăng khi dùng Carbamazepine hay Phenytoin. Nên sử dụng các thuốc chống động kinh phổ rộng để tránh tình trạng này ( Valproate, Topiramate, Lamotrigine)

Phối hợp thuốc chống động kinh

Khi bệnh nhân không đáp ứng với một thuốc chống động kinh thì việc thay đổi thuốc có thể có hiệu quả trong 15-30% các trường hợp. Khi phối hợp hai thuốc chống động kinh thì tỉ lệ khống chế cơn hoàn toàn chỉ là 12%. Tốt nhất dùng đơn trị liệu, chỉ phối hợp khi thật cần thiết và phối hợp này phải hợp lý

Chỉ phối hợp thuốc sau khi đã thử đơn trị liệu với ít nhất 2-3 loại thuốc phù hợp với thể lâm sàng mà không hiệu quả. Phối hợp thuốc phải hợp lý dựa vào ba yếu tố:
Cơ chế tác dụng của thuốc chống động kinh
Tương tác của các thuốc chống động kinh
Tác dụng phụ của các thuốc chống động kinh

Đa trị liệu không hợp lý là một dạng của điều trị quá mức

Thuốc chống động kinh tác dụng qua ba cơ chế chính: Bơm ion (kênh Ca, kênh Na), sự kích hoạt hệ thống Gaba và sự ức chế hệ thống Glutamate. Các cơ chế này có thể xảy ra trên ba giai đoạn của cơn động kinh: sự khởi phát phóng lực, sự lan truyền phóng lực và sự ức chế phóng lực. Phối hợp hai thuốc có cơ chế tác dụng chống động kinh khác nhau sẽ có hiệu quả cao hơn

Phối hợp thuốc theo cơ chế tác dụng

Hợp lý: Phối hợp Carbamazepine, Phenytoin với Gabapentine, Topiramate vì có cơ chế khác nhau

Không hợp lý: Carbamazepine với Phenytoin; Gabapentine với Vigabatrine

(Các thuốc trên đều tác dụng trên kênh ion)

Tương tác của các thuốc chống động kinh: Các thuốc chống động kinh được phối hợp tốt nhất là các thuốc không có hay ít có tương tác với nhau. Hoặc nếu có sự tương tác thì týõng tác này phải theo chiều hướng làm tăng hiệu quả của thuốc. Thường các thuốc chống động kinh mới ít có tương tác thuốc hơn các thuốc kinh điển

Phối hợp theo sự tương tác thuốc

Không hợp lý: Phenytoin và Carbamazepine hay Phenobarbital và Carbamazepine vì hai thuốc này đều kích hoạt hệ thống men Cytochrome 450 làm tăng biến dưởng lẩn nhau
Hợp lý: Gabapentine với các thuốc chống động kinh khác vì Gabapentine không tương tác với các thuốc khác. Valproate và Lamotrigine vì Valproate làm giảm biến dưởng của Lamotrigine nên tác dụng Lamotrigine tăng.

Phối hợp dựa vào tác dụng phụ

Các thuốc chống động kinh phối hợp không được có các tác dụng phụ trên hệ thần kinh và toàn thân giống nhau. Lý tưởng nhất là tác dụng phụ triệt tiêu lẫn nhau

Hợp lý: Valproate với Felbamate hay Valproate với Topiramate vì Topiramate và Felbamate làm sụt cân trong khi valproate làm tăng cân
Không hợp lý: Carbamazepine và Valproate trên bệnh nhân có thai vì cả hai đều gây nguy cơ dị tật đóng ống thần kinh

Kéo dài thỜi gian điỀu trỊ không cẦn thiẾt:

Sau một thời gian không có cơn (3-5 năm tùy trường hợp) thì có thể ngưng thuốc chống động kinh: Điều trị kéo dài quá lâu khi đã có thể ngưng thuốc sẽ làm bệnh nhân chịu tốn kém và ảnh hưởng bởi độc tính của thuốc. Tuy nhiên sau khi ngưng thuốc sẽ có một số trường hợp tái phát. Nếu chẩn đoán được hội chứng sẽ giúp đánh giá dự hậu chính xác hơn khi ngưng thuốc

Tiêu chuẩn ngưng thuốc

· Không còn cơn sau 3-5 năm

· Cơn chỉ có một thể lâm sàng (toàn thể hay cục bộ)

· Khám thần kinh bình thường

· Điện não đồ bình thường

Thành công trong 69% các trường hợp
Giảm điều trị quá mức - Lợi và hại
Giảm điều trị quá mức trong điều trị động kinh có các ích lợi và nguy hại sau :
Ích lợi: Giảm tác dụng phụ của thuốc, Uống ít thuốc bệnh nhân dể tuân thủ điều trị, Ít tốn kém tài chánh.
Hại: Có thể tái phát cơn nếu dùng liều quá thấp hay ngưng thuốc sớm, Bỏ sót các trường hợp cần điều trị
Quan điểm của bệnh nhân: Khi điều trị bệnh nhân động kinh, ngoài vấn đề sử dụng thuốc để kiểm soát cơn hiệu quả, thầy thuốc nên nhìn vấn đề với quan điểm của người bệnh. Điều trị động kinh đối với bệnh nhân phải :

Hiệu quả: không còn cơn động kinh
Ít tác dụng phụ: không gây những phiền toái thêm cho đời sống của bệnh nhân
Uống ít thuốc: tránh quên uống thuốc vì uống quá nhiều lần
Ít tương tác thuốc: không ảnh hưởng tới các thuốc điều trị khác mà bệnh nhân đang dùng
Ít tốn kém: bệnh nhân không phải tốn kém quá nhiều
Cải thiện chất lượng cuộc sống

CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA ĐỘNG KINH
GS Lê Văn Thành, Trường ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh* Chuyên Đề Động Kinh - Tập 6 - Phụ Bản Số 3 - 2002

Từ ngữ EPILEPSIA đã được nói đến cách đây 2.500 năm và bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp, có nghĩa “nắm lấy hay chộp lấy”. Tới thế kỷ thứ 5 trước công nguyên, Hypocrate đặt tên là “bệnh do thần thánh” vì thời xưa người ta cho rằng những bệnh nhân này bị một lực lượng ma qủy hành tội, bởi vậy họ bị hắt hủi xa lánh với cộng đồng. Cuối thế kỷ 20 và cho đến nay, y học ngày càng phát triển, song song với những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, sinh học phân tử nơron, sinh bệnh lý và dược học động kinh, cùng những phương tiện thăm dò hiện đại đã giúp chúng ta dần dần hiểu biết một cách tương đối cặn kẽ về các cơn co giật và bệnh động kinh.

SINH LÝ BỆNH
Khi một nhóm nơron trong hệ thống thần kinh trung ương (HTTKTU) hư biến có khuynh hướng gây nên được sự phóng lực bất chợt và đồng thời thì tùy vị trí chức năng của vùng não có nhóm nơron bệnh lý đó mà phóng lực sẽ gây nên những rối loạn chức năng tương ứng của vùng đó. Tại não bộ có một số vùng quan trọng và nhạy cảm với kích thích, có ngưỡng ức chế thấp đối với kích thích: vùng vỏ não vận động, thùy thái dương và những nhân sâu của hệ viền, hạnh nhân, hồi hải mã.

Có nhiều yếu tố nguyên nhân khác nhau của động kinh như thiếu sót của sự tưới máu, những biến đổi hóa sinh do thiếu oxy, di chứng viêm não, u não, dị dạng mạch máu não, chấn thương sọ não,v.v…. Trên lâm sàng được gọi là “động kinh triệu chứng” hay “động kinh thứ phát”, biểu hiện lâm sàng rất dễ nhận biết, cơn cục bộ có thể trở nên toàn thể hóa, nhưng cũng có trường hợp từ một ổ đông kinh, do phóng lực quá mạnh và nhanh lôi kéo toàn bộ não bộ tham gia gây nên cơn toàn thể làm nhầm với cơn toàn thể thực thụ (hay cơn toàn thể nguyên phát).

Một số cơn co giật gặp ở trẻ nhỏ nhưng không thực là động kinh vì não của chúng chưa chín muồi, rất dễ nhạy cảm với những rối loạn chuyển hóa như giảm can xi huyết, giảm natri huyết, hạ đường huyết, sốt cao co giật,v.v…

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế bệnh sinh của động kinh rất phức tạp, để hiểu, nên điểm qua về nguyên lý hoạt động của nơron. Mỗi nơron gồm hai phần, thân có những đuôi gai và trục nơron bao quanh bởi một màng, màng đuôi gai có diện tích lớn hàng nghìn lần của thân và trục.

Sinh lý màng nơron

Mỗi nơron có hai cực gồm có cực tiếp thu các tín hiệu gồm thân và đuôi gai, một cực ra là sợi trục hay cực phát. Màng nơron có đặc tính ưu việt là thẩm thấu chọn lọc các ion trong và ngoài màng. Ion Na+ và Cl- tập trung ngoài màng, và ngược lại là ion K+ ở trong màng.

Tín hiệu thần kinh

Một nơron bao giờ cũng có một điện thế màng, lúc nghỉ ngơi không hoạt động, bên ngoài màng luôn luôn dương so với bên trong âm, tạo nên điện thế là 70mV, như vậy nơron đang ở trạng thái cực hóa. Một tín hiệu bất kỳ nào đó có khả năng làm giảm điện thế xuống 10mV lập tức ở đó tạo nên một kênh để ion Na+ đi vào trong và ion K+ đi ra ngoài, màng lúc này bị khử cực và xuất hiện một dòng điện tại chỗ. Khi sự khử cực của màng đuôi gai và thân nơron tới chỗ tiếp nối với sợi trục sẽ có hai khả năng xảy ra : sự khử cực chỉ đến đó rồi ngưng, tín hiệu coi như không truyền nổi; ngược lại, nếu sự khử cực vượt qua được để đi vào chỗ bắt đầu của sợi trục để rồi tới đoạn cuối của sợi trục sự truyền tín hiệu đã được thực hiện.

Sự dẫn truyền các tín hiệu thực hiện tại sinap thần kinh

Sinap gồm màng của túi tận cùng của sợi trục, còn gọi là màng tiền sinap, trong chứa nhiều bọng, trong đó là những chất dẫn truyền thần kinh khác nhau. Khe sinap là một khe khoảng trống nhỏ, tiếp đến là màng của đuôi gai và thân nơron thứ hai còn gọi là màng hậu sinap. Khi sự khử cực xảy ra tại màng tiền sinap giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh vào khe sinap chúng đi về phía màng hậu sinap, kích thích màng và màng bị khử cực, như vậy tín hiệu đã được thực hiện trót lọt từ nơron thứ nhất sang nơron thứ hai.

Hưng phấn và ức chế

Khi màng của nơron tiếp thu đang ở trạng thái khử cực nhẹ thì chỉ một tín hiệu yếu từ một nơron đang hoạt động truyền đến cũng đủ gây nên sự khử cực của màng nơron tiếp thu, như vậy màng ở trạng thái hưng phấn.

Ngược lại một tín hiệu đi đến màng hậu sinap, trong khi màng này ở trạng thái quá cực hóa, nó không gây nổi sự biến đổi của màng, có nghĩa nơron đang ở trạng thái ức chế.

Cơ chế gây động kinh

Động kinh là hậu quả của một sự phóng lực mạnh và đồng thời của một nhóm lớn những nơron bệnh lý. Chiều hướng nghiên cứu sinh bệnh lý động kinh hiện thời tập trung vào cơ chế của sự cân bằng và mất cân bằng của quá trình kích thích và ức chế của nơron (hình 1a + 1b). Người ta có thể phân biệt chủ yếu hai loại dẫn truyền thần kinh : glutamate và acide gamma – amino butyrique (GABA). Glutamate là chấtdẫn truyền thần kinh (DTTK) kích thích, khi gắn lên những thụ thể glutamate lực thì gây nên một sự khử cực của tế bào đích. Ngược lại sự gắn của GABA, một chất DTTK ức chế, trên những thụ thể GABA lực gây nên một sự quá cực hóa của màng.

GABA là một chất DTTK ức chế chủ yếu của hệ thần kinh trung ương, khi nó được giải phóng vào khe sinap sẽ đi về hướng màng hậu sinap và gắn trên hai thụ thể GABA gồm thụ thể GABA loại B và thụ thể GABA loại A. Thụ thể GABA loại B thuộc họ các thụ thể chuyển hóa dinh dưỡng (metabotrope), có cấu trúc gần giống với cấu trúc của thụ thể chuyển hóa glutamate. Thụ thể GABA loại B khu trú tại tiền sinap và hậu sinap, và có tác dụng gây nên một đáp ứng ức chế chậm bằng cách tăng độ dẫn điện của những kênh ion K+. Thụ thể GABA loại A liên quan nhiều đến cơ chế cơ bản của động kinh, là đích nghiên cứu quan trọng của nhiều loại chống động kinh , và thuộc họ những thụ thể ion dinh dưỡng (iontropes) vốn có một phần vai trò trong việc sát nhập các protêin.

Khi GABA gắn trên vị trí màng làm tăng tính thẩm thấu với ion Clo, ion này làm ổn định điện thế nghỉ, điều này giải thích tác dụng ức chế. Nhiều hợp chất có hiệu lực trên hệ thần kinh trung ương như benzodiazepine, barbiturat, nhưng steroid làm tăng tiềm lực tác dụng của GABA bằng cách thay đổi tần số thời gian mở của kênh

HAI THỤ THỂ KÍCH THÍCH - THỤ THỂ AMPA VÀ THỤ THỂ NMDA

Glutamate là chất dẫn truyền thần kinh có khắp nơi trong hệ thống thần kinh trung ương, và có đặc điểm là tự gắn trên nhiều loại thụ thể của các kênh khác nhau. Có hai thụ thể chính là acide alpha-amino-3-hydro-5-methyl-4-isoxazoleproionique (AMPA) và N-méthyl-D-aspartate (NMDA). AMPA và NMDA là những phân tử đồng vận đặc biệt của hai thụ thể này. Khi glutamate gắn vào thụ thể AMPA kênh sẽ mở ion Na+ đi vào bên trong và gây nên sự khử cực màng nơron gây nên một dòng điện rất ngắn. Cách hoạt động của thụ thể NMDA phức tạp hơn, khi glutamate gắn trên thụ thể này kênh chỉ mở nếu màng của nơron đã khử cực một cách đầy đủ. Cụ thể là khi màng có điện thế nghỉ làm cản trở sự lưu thông của các ion. Nếu glutamate gắn lên thụ thể và gây nên được một sự khử cực đầy đủ thì ion Mg+, Ca++ đi vào và tạo nên một dòng điện có thời gian dài hơn so với dòng của sự hoạt hóa các thụ thể AMPA nói trên. Nguyên tắc chung là sự dẫn truyền glutamate lực có nhiệm vụ chủ yếu là hoạt hóa nhưng thụ thể AMPA trong tổ chức của hãi mã (hippocampe).

Những thụ thể NMDA chỉ can thiệp trong những điều kiện rất đặc biệt. Trong hiện tượng uyển chuyển (plasticité) của sinap, nó đóng vai trò quan trọng trong trí nhớ, và học tập. Khi những kích thích lập đi lập lại được thực hiện, màng nơron bị khử một cách đầy đủ để phá đi sự phong tỏa của ion Mg+. Khi Ca++ vào được trong nơron thì ion này sẽ gây nên một loạt những biến cố dẫn đến biến đổi sự đáp ứng của những thụ thể AMPA và NMDA. Nguyên tắc chung là sự uyển chuyển của sinap là những thụ thể AMPA phụ thuộc vào sự hoạt động của những thụ thể NMDA, và thụ thể NMDA thì đóng vai trò trội trong các nhu mô động kinh, dĩ nhiên kể cả vai trò quan trọng trong bệnh lý động kinh và thiếu máu não cục bộ. Sự không có oxy (anoxie) trong một khoảng thời gian gây nên một tiềm lực quan trọng của các thụ thể NMDA. Trong động kinh thái dương thụ thể NMDA tham gia một cách trực tiếp vào việc dẫn truyền sinap và việc kiểm soát sự phóng lực động kinh

NHỮNG VỊ TRÍ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC LÀM THAY ĐỔI SỰ CÂN BẰNG GIỮA ỨC CHẾ VÀ KÍCH THÍCH.

Sự mất cân bằng giữa hưng phấn và kích thích của mô động kinh có thể xảy ra ở nhiều nơi. Một mạch điển hình của các nơron thuộc diện CA1 hoặc CA3 của hải mã bao gồm một tế bào chính là tế bào tháp mà sợi trục của nó thì đi ra từ một vùng nhất định. Chất dẫn truyền của tế bào tháp này là glutamate vốn lại kích thích tiếp theo đó là hai nơron trung gian có chất dẫn truyền thần kinh là GABA ức chế. Loại nơron trung gian ức chế 1 có sợi trục ù chỉ đi đến tế bào tháp, và thân của nó nhận những tín hiệu kích thích của tế bào tháp và những nơi khác. Loại nơron ức chế 2 có sợi trục chỉ đi đến nơron trung gian ức chế 1, không trực tiếp với tế bào tháp, do đó mà tín hiệu ức chế của nơron ức chế 2 chỉ được thực hiện qua trung gian của nơron ức chế 1. Do đặc điểm trên mà nơron ức chế 2 được gọi là “nơron trung gian chuyên biệt của những nơron trung gian”. Từ sơ đồ này có thể xác định những điểm gây cơn với ý định giải thích sư sinh động kinh (hình 3).

Nhưng điều gì, yếu tố nào dẫn đến sự mất đi hoặc suy yếu sự ức chế như thoái hoá các nơron trung gian, hoặc sự thay đổi tính trội của sinap ức chế theo chiều hướng làm giảm tính hiệu lực, một hậu quả gây nên là mất cân bằng quả quá trình cân bằng hưng phấn – kích thích

NHỮNG SINAP KÍCH THÍCH TRÊN NHỮNG TẾ BÀO CHÍNH

Những sinap này tăng sự hoạt động kích thích trên những tế bào tháp chính làm cho các nơron này đến gần ngưỡng sinh ra động kinh, sự gia tăng này gồm có :

Số lượng sinap kích thích gia tăng. Nhiều công trình thử nghiệm thấy rõ những sinap mới (tăng tiềm lực kích thích) hình thành nhiều trong mô động kinh ở người cũng như vật thí nghiệm. Những sợi rêu là những trục của những tế bào hạt của hồi răng và trong Stratum Oriens của điện CA 3.

Tăng tiềm lực lâu dài của những sinap kích thích. Sự tăng tiềm lực lâu dài là một hiện tượng được đặc tính hóa bởi việc gia tăng chắc chắn của sự đáp ứng của nơron hậu sinap. Nhưng sinap kích thích có thể tái tăng tiềm lực ngay sau khi nơron vừa mới phóng lực động kinh.

Thay đổi tiền và hậu sinap. Một thay đổi tiền sinap đưa đến sự phóng các bọng chứa glutamate vào khe sinap, hoặc số lượng nhiều hay ít số lượng những bọng được phóng sẽ gây nên những hậu quả quan trọng cho những đáp ứng hậu sinap. Một sự thay đổi sự chuyển dịch những thụ thể ngoài sinap về hướng hậu sinap cũng sẽ gây nên hệ quả quan trọng đối với sự cân bằng giữa kích thích và ức chế. Những luận chứng này cũng áp dụng được để giải thích sự hoạt động của những synapse ức chế đã nói ở trên.

NHỮNG THỤ THỂ NMDA VÀ ĐỘNG KINH

Những thụ thể NMDA tham gia trực tiếp vào sự dẫn truyền sinap trong mô động kinh ở người và ở vật thí nghiệm, sự hoạt động của nó phức tạp hơn nhiều so với thụ thể AMPA vì nó có mặt tại nhiều vị trí có chức năng điều hòa hoạt động trong và ngoài tế bào, như vị trí glycine, polyamine, Zn++, pH và oxy hóa khử (redox) có khả năng kiểm soát hiệu quả và chính xác sự hoạt hóa của thụ thể NMDA. Nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân oxy hóa khử 2-nitrobenzoic acid (DTNB) làm giảm 50% sự đáp ứng của thụ thể NMDA trong những nơron nuôi cấy. DTNB không có tác dụng trên các thụ thể AMPA và GABA lực. Đây là một hướng nghiên cứu đưa các thuốc này vào điều trị các bệnh lý thiếu oxy.

KẾT LUẬN

Động kinh đã trải qua hơn hai thiên niên kỷ, từ quan niệm thần bí nay đã được khoa học y học, sinh học phân tử, tìm hiểu một cách tương đối cặn kẽ, nhờ hiểu biết chức năng sinh lý của màng nơron, tiếp đến sinh lý, chức năng của sinap và các hệ thống lực của các chất dẫn truyền, người ta đi đến nghiên cứu cơ chế và bệnh sinh động kinh và đã rút ra những lý luận cơ bản :

- Động kinh là hậu quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình ức chế và kích thích của nơron.

- Hoạt động ức chế là hậu quả của sự hoạt động của hệ thống GABA lực, chất dẫn truyền GABA, và các thụ thể GABA của màng hậu sinap.

- Hoạt động kích thích bắt nguồn từ những hệ thống glutamate lực, chất dẫn truyền là glutamate, thụ thể tương ứng có hai loại AMPA và NMDA các thụ thể này xuất hiện nhiều trong các tổ chức động kinh.

- Từ những hiểu biết về cơ chế sinh lý bệnh động kinh, người ta đã tìm ra những thuốc có tác dụng chọn lọc trên từng vị trí, trên từng thụ thể ví dụ một số thuốc chống động kinh chỉ có tác dụng với ổ động kinh cục bộ, có tác dụng ngược lại khi dùng cho các động kinh toàn thể không co giật. Cơ chế động kinh còn nhiều điều phải tìm hiểu hơn nữa ngõ hầu mới giúp ta quản lý, xử trí tốt căn bệnh này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gilbert H. Glaser (1993). Historical perspective and future directions. In Elaine Wyliie ed the Treatment of Epilepsies: Principles and Practice. Lea & Febiger, Philadelphia, p 3-9.

2. Douglas Knowles,Hans O. Luders (1993). Normal Neurophysiology : The Science of excitable cells. In Elaine Wyliie ed the Treatment of Epilepsies: Principles and Practice. Lea & Febiger, Philadelphia, p 71-82.

3. Philip A. Schwartzkroin (1993). Basic mechanisms of epileptogenesis. In Elaine Wyliie ed the Treatment of Epilepsies: Principles and Practice. Lea & Febiger, Philadelphia, p 83-98.

4. Michel V. Johnston (1993). Neurotransmitters and epilepsy. In Elaine Wyliie ed the Treatment of Epilepsies: Principles and Practice. Lea & Febiger, Philadelphia, p 111-125.

5. Lê Văn Thành (1982). Điện não sinh lý –lâm sàng. Nhà Xuất Bản Y Học, p 44-56

6. C. Bernard, J. Hirsch, Y. Ben – Ari (1997). Récepteurs Excitateurs Glutamatergiques. Rev Neurol (Paris) 1997 : 1S, 14 – 24

7. M. Bureau, J. Laschet, F. Minier, P. Chauvel (1997). Intervention de la neurontrasmission GABAergique. Rev Neurol (Paris) 153 : 46 – 54

Lê Minh BS CKII, Giảng Viên Chính; Bộ Môn Nội Thần Kinh (Thần Kinh Học), Trường Đại Học Y Dược Tp HCM; Bộ Môn Nội Thần Kinh (Thần Kinh Học), Trung Tâm Đào Tạo Và Bồi Dưỡng Cán Bộ Y Tế Tp HCM.Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh* Chuyên Đề Động Kinh - Tập 6 -Phụ Bản Số 3 - 2002

Với một tỷ lệ bệnh mới hàng năm dao động trong khoảng từ 50 đến 120 cho mỗi 100000 dân, động kinh đã và đang là một vấn đề sức khoẻ thường gặp trong thực hành y khoa thường ngày. Mỗi năm có khoảng 20 trong 100000 người bị một cơn “động kinh” duy nhất, và suốt cả đời của những người này chỉ có cơn độc nhất này mà thôi. Nguy cơ để một cá nhân phát bệnh động kinh trong cuộc đời của họ – nói cách khác là tỷ lệ dồn của động kinh ở cá nhân này – bằng trong khoảng 3 đến 5%. Tỷ lệ bệnh mới của động kinh được ghi nhận là cao nhất ở các lứa tuổi sau đây gồm có lứa tuổi sơ sinh vàtrẻ nhỏ, và lứa tuổi già. Tỷ lệ bệnh toàn bộ của động kinh tương đối ổn định trong các quần thể người sau lứa tuổi thiếu nhi, tuy nhiên tỷ lệ này lại có xu hướng tăng lên trong quần thể người lớn tuổi. So với các nước phát triển, động kinh được gặp nhiều hơn ở các nước đang phát triển.

ĐỊNH NGHĨA
Cơn động kinh

Cơn động kinh (Anh ngữ là epileptic seizure; Pháp ngữ là épilepsie hay crise épileptique) là biểu lộ của một phóng lực bất thường, quá mức và đồng thì của một nhóm các nơron của não bộ. Các biểu lộ lâm sàng của cơn mang tính chất đột ngột, nhất thời và rất đa dạng như triệu chứng vận động, triệu chứng cảm giác, triệu chứng tâm thần. Trong cơn, bệnh nhân có thể còn hay mất ý thức. Đặc điểm của triệu chứng trong cơn thì bị quy định bởi vùng não bộ có nơron cho phóng lực bất thường, ví dụ như co giật cục bộ nửa người nếu ổ động kinh nằm ở vỏ não vận động đối bên. Cần lưu ý rằng điện não ký có thể phát hiện những biểu lộ điện của các phóng lực bất thường ở những người không hề có biểu lộ lâm sàng của động kinh; quan điểm thống nhất hiện nay không xem các trường hợp đó là có cơn động kinh.

Động kinh

Động kinh (epilepsy; épilepsie) là thuật ngữ dùng để chỉ một tình huống trong đó người bệnh dễ bị đi bị lại nhiều cơn động kinh. Trong thực hành thuật ngữ này được sử dụng đến khi người bệnh đã bị ít nhất là từ hai cơn động kinh trở lên.

NGUYÊN LÝ CỦA VIỆC PHÂN LOẠI ĐỘNG KINH

Phân loại động kinh là một nội dung quan trọng trong hoạt động của các chuyên viên động kinh học của nhiều quốc gia, được bắt đầu thực hiện từ năm 1969, và đã được xem xét bổ sung hết thảy 4 lần từ lúc đó đến nay. Để thực hiện được công việc quan trọng này, Liên Đoàn Quốc Tế Chống Động Kinh (International League Against Epilepsy: ILAE) đã thành lập một uỷ ban chuyên về phân loại động kinh. Việc phân loại động kinh hữu ích ở chỗ cung cấp những thuật ngữ thống nhất về vấn đề, giúp nhận dạng các loại cơn và hội chứng động kinh đặc hiệu trên lâm sàng mà nhờ vào đó mới có thể đưa ra được những phương thức điều trị phù hợp và hữu hiệu, và cuối cùng ở chỗ là kích thích sự nghiên cứu về nhóm bệnh này. Trở ngại chính của việc phân loại động kinh nằm ở chỗ động kinh suy cho cùng chỉ là triệu chứng chứ không phải là bệnh. Trong thực tế nhận định này có khi không đúng hoàn toàn vì một số loại cơn như cơn nhỏ hay cơn vắng ý thức lại được xem là một hội chứng động kinh chuyên biệt. Trở ngại khác nữa được gặp trong việc đặt tên gọi loại cơn có khi không phù hợp hoàn toàn với vị trí của ổ động kinh mà ví dụ điển hình ở đây là cơn động kinh thuỳ thái dương trong đó ổ động kinh có thể nằm ở thuỳ thái dương nhưng cũng có thể được gặp ở các vị trí khác, ngoài thuỳ thái dương; vì lý do đó mà mà ngày này cơn động kinh thuỳ thái dương được goị tên là cơn cục bộ phức tạp.

Sự phân biệt giữa cơn cục bộ (partial seizure; crise partielle hay épilepsie partielle) và cơn toàn thể hoá (generalized seizure; crise généralisée hay épilepsie généralisée) là một khái niệm cơ sở rất có giá trị của động kinh học trong ứng dụng lâm sàng mặc dù rằng trong thực tế đôi khi có những tình huống đặc biệt như cơn động kinh có ổ cục bộ nhưng triệu chứng lan ra thành toàn thể qua nhanh khiến việc nhận dạng trên lâm sàng ổ động kinh này trở thành bất khả thi, hoặc như những trường hợp cơn động kinh toàn thể hoá có xuất phát điểm từ nhiều ổ động kinh khác nhau.

Khái niệm về vị trí của ổ động kinh và sự lan ra của cơn động kinh là một khía cạnh quan trọng khác của việc phân loại động kinh: ổ động kinh ở tại vùng nào của não bộ thì biểu lộ lâm sàng sẽ tương ứng với rối loạn chức năng của vùng đó nhưng các phóng lực từ ổ động kinh lan nhanh sang các vùng khác sẽ khiến các biểu lộ lâm sàng thay đổi khác đi, có khi sự thay đổi này xuất hiện qúa nhanh khiến người ta không thể nhận dạng được triệu chứng đầu tiên vốn là dấu ấn chính hiệu của ổ động kinh có liên quan. Cơn động kinh thuỳ thái dương là một ví dụ minh hoạ điển hình cho khái niệm này: phóng lực đầu tiên trong cơn động kinh thuỳ thái dương cho bệnh nhân cảm giác “đã thấy” (déjà vu) nhưng triệu chứng này bị biến đổi ngay sau đó bởi sự lan nhanh của các phóng lực bất thường trong thuỳ thái dương gây ra những triệu chứng khác như quên, mất ý thức, kế đó là sự lan nhanh của phóng lực ra cả hai bán cầu mà biễu lộ lâm sàng là cơn co cứng-co giật toàn thể hoá. Trên lâm sàng của động kinh thuỳ thái dương, có khi người ta chỉ ghi nhận được cơn co cứng-có giật toàn thể hoá mà không phát hiện được các triệu chứng khác của cơn thuỳ thái dương là vì sự lan ra rất nhanh và chớp nhoáng của các phóng lực bất thường đã nêu, và đó cũng chính là lý do giải thích sự nhầm lẫn chẫn đoán giữa một cơn co cứng-co giật toàn thể hoá với một cơn cục bộ phức tạp. Trong phân loại động kinh còn đề cập đến khái niệm động kinh vô căn (idiopathic epilepsy; épilepsie idiopathique), động kinh triệu chứng (symptomatic epilepsy; épilepsie symptomatique) và động kinh nguyên nhân ẩn (cryptogenic epilepsy; épilepsie cryptogénique), vốn là những khai niệm cũng không kém phần quan trọng. Động kinh vô căn bao gồm những trường hợp mà người ta chưa tìm được nguyên nhân nên được xem là thuộc chung về một nhóm thống nhất trong đó có vai trò của yếu tố di truyền. Động kinh triệu chứng bao gồm các trường hợp có nguyên nhân được biết rõ trong đó có các yếu tố nguyên nhân cấp tính như rối loạn chuyển hoá cấp, viêm nhiễm, và các yếu tố nguyên nhân mạn tính như u não và các bệnh thoái hoá của hệ thần kinh trung ương. Động kinh nguyên nhân ẩn là những trường hợp mà người ta có nghĩ đến một nguyên nhân giả định có liên quan nhưng không xác minh được sự hiện diện thật sự của nó trong hội chứng động kinh đó. Yếu tố cuối cùng có ảnh hưởng lên sự phân loại động kinh là loại thăm dò cận lâm sàng cần thiết để xác định chẩn đoán và phân loại. Trước kia sự chẩn đoán và phân loại động kinh dựa chủ yếu trên đặc điểm điện não ký (EEG), ngày nay thì sự phân loại động kinh dựa trên sự phối hợp EEG, chụp cắt lớp điện toán (CT) và chụp hình cộng hưởng từ (MRI); với MRI, nhiều bệnh nhân đã được phân loại lại, từ chẩn đoán là động kinh vô căn trở thành động kinh triệu chứng.

Mặc dù chưa thể là hoàn chỉnh, hệ thống phân loại động kinh của ILAE vẫn là hệ thống có giá trị nhất và được sử dụng trong ngành động kinh học quốc tế hiện nay. Các phiên bản phân loại của ILAE các năm 1969 và 1981 đề cập đến hệ thống phân loại các cơn động kinh, các phiên bản các năm 1985 và 1989 thì đề cập đến hệ thống phân loại các hội chứng động kinh.

PHÂN LOẠI CÁC CƠN ĐỘNG KINH

Hệ thống phân loại các cơn động kinh của ILAE dựa cơ sở duy nhất trên các biểu lộ lâm sàng và EEG của các cơn, và hoàn toàn không căn cứ trên các nguyên nhân, các cơ sở giải phẫu bệnh học và sinh lý học của các cơn này. Theo cách phân loại này, các cơn động kinh được chia ra thành ba thể loại chính là cơn động kinh cục bộ (partial seizures), cơn động kinh toàn thể hoá (generalized seizures) và cơn động kinh không phân loại (unclassified seizures). Thể loại cơn động kinh cục bộ lại được phân ra thành hai thể loại phụ gồm có cơn động kinh cục bộ đơn giản (simple partial seizures) và cơn động kinh cục bộ phức tạp (complex partial seizures). Thể loại cơn động kinh toàn thể hoá lại được phân ra thành cơn co giật (convulsive generalized seizures) và cơn không co giật (nonconvulsive generalized seizures).

Đặc điểm nhận dạng của các cơn động kinh cục bộ đơn giản là không có biến đổi ý thức trong cơn, trái ngược vớiø cơn động kinh cục bộ phức tạp vốn là loại cơn cục bộ có biến đổi ý thức đi kèm trong đó người bệnh bị rối loạn khả năng nhận thức và đáp ứng đối với các kích thích ngoại lai. Các cơn cục bộ phức tạp có ba thành phần gồm có aura, rối loạn tri giác ý thức, và hành động tự động. Cơn cục bộ đơn giản có thể diễn tiến thành cơn cục bộ phức tạp, và cả hai loại cơn cục bộ đơn giản và phức tạp có thể diễn tiến thành cơn toàn thể hoá thứ phát. Cơn động kinh toàn thể hoá (nguyên phát) là những cơn trong đó phóng lực động kinh ảnh hưởng cùng một lúc những diện rộng của cả hai bán cầu, và người ta không tìm thấy được sự hiện diện của một ổ động kinh nào cả trên cả hai phương diện vị trí giải phẫu học hay bất thường chức năng. Trong cơn toàn thể hoá nguyên phát, ý thức luôn luôn bị rối loạn, vàtriệu chứng vận động luôn luôn đối xứng cả hai bên. Đặc điểm EEG của cơn toàn thể hoá nguyên phát là hình ảnh của các phóng lực xuất hiện đồng thì và đối xứng ở cả hai bán cầu. Bảng 1 trình bày hệ thống phân loại cơn động kinh của ILAE.

PHÂN LOẠI CÁC HỘI CHỨNG ĐỘNG KINH

Như đã trình bày ở trên, ILAE đã đưa ra thêm về sau hệ thống phân loại các hội chứng động kinh (epileptic syndromes; sydromes épileptiques) vốn dựa căn cứ trên các đặc trưng của từng hội chứng về loại cơn, vị trí giải phẫu học của tổn thương, đặc điểm EEG, nguyên nhân và các đặc điểm khác có liên quan. Với hệä thống phân loại này người ta muốn phân biệt các loại hội chứng động kinh (hay kêu gọn hơn là động kinh) dựa trên các đặc điểm về tuổi tác, nguyên nhân có liên quan, và thể loại cơn lâm sàng.

Bảng 1. Phân Loại Quốc Tế Các Cơn Đông Kinh Dựa Trên Đặc Điểm Lâm Sàng Và EEG (ILAE).4

I. Cơn cục bộ

A. Cơn cục bộ đơn giản (không rối loạn ý thức)

· Với triệu chứng vận động (ví dụ: co giật cục bộ, xoay mắt xoay đầu)

· Với triệu chứng cảm giác hay giác quan (ví dụ: ngứa ran cục bộ, chớp sáng, hình ảnh về người hay hoạt cảnh, âm thanh thô sơ hay tiếng nhạc, mùi khó chịu, vị mặn hay chua, chóng mặt)

· Với triệu chứng thực vật (ví dụ: bừng đỏ, tái mặt, đổ mồ hôi, cảm giác khó chịu vùng thượng vị, nôn, dãn đồng tử, nổi da gà, sôi bụng, tiểu hay tiêu láo)

· Với triệu chứng tâm thần (ví dụ: déjà vu, rối loạn ngôn ngữ, mộng mị, nhận thức sai về thới gian, sợ hãi, giận dữ, nhìn sự vật chung quanh to ra hay nhỏ đi). Khó phân biệt loại triệu chứng này với các triệu chứng của cơn cục bộ phức tạp.

B. Cơn cục bộ phức tạp (có rối loạn ý thức)

· Khới phát bằng triệu chứng cục bộ đơn giản, sau đó xuất hiện rối loạn ý thức

· Có rối loạn ý thức ngay lúc khởi phát

C. Cơn cục bộ đơn giản hay cơn cục bộ phức tạp diễn tiến thành cơn toàn thể hoá thứ phát

II. Cơn toàn thể hoá nguyên phát

A. Cơn vắng ý thức (cơn nhỏ)

B. Cơn giật cơ

C. Cơn co giật

D. Cơn co cứng

E. Cơn mất trương lực

F. Cơn co cứng-co giật

III. Cơn không phân loại vì không phù hợp hai nhóm trên do thiếu dữ kiện để phân loại:

Cơn cục bộ (partial seizures)
Cơn cục bộ đơn giản (simple partial seizures)
Cơn cục bộ phức tạp (complex partial seizures)
Cơn toàn thể hoá (generalized seizures)
cơn vắng ý thức (absence seizures)
Cơn nhỏ (petit mal)
Cơn giật cơ (myoclonic seizures)
Cơn co giật (clonic seizures)
Cơn co cứng (tonic seizures)
cơn mất trương lực (atonic seizures)
Cơn co cứng- co giật (tonic-clonic seizures)

Phân loại hội chứng động kinh này có nêu lên bốn nhóm chính gồm có các động kinh và hội chứng có liên quan vị trí, các động kinh và hội chứng toàn thể hoá, các động kinh và hội chứng không xác định được là cục bộ hay toàn thể hoá, và các hội chứng đặc biệt. Động kinh có liên quan vị trí (location-related epilepsies; épilepsies liées à une localisation) là thuật ngữ đồng nghĩa với cục bộ và mô tả một cơn động kinh phát xuất từ một vùng cụ thể của não bộ, nhưng vẫn áp dụng được cho các cơn động kinh toàn thể hoá ngay từ đầu với điều kiện là các cơn này có một ổ cục bộ được phát hiện. Các động kinh có liên quan vị trí còn được phân loại thành ba nhóm phụ gồm có động kinh vô căn có liên quan vị trí (idiopathíc location-related epilepsies), động kinh triệu chứng có liên quan vị trí (symptomatic location-related epilepsies), và động kinh nguyên nhân ẩn có liên quan vị trí (cryptogenic location-related epilepsies). Trong ba nhóm phụ vừa nêu của động kinh có liên quan vị trí, các động kinh vô căn có liên quan vịtrí tuy hiếm gặp nhưng đáng được lưu ý trong thực hành lâm sàng vì một số đáng kể các động kinh có thể điều trị được, có thể có diễn tiến lành tính, và không đòi hỏi phải được thăm dò và điều trị quá mức. Đông kinh lành tính của trẻ nhỏ với gai vùng trung tâm-thái dương trên EEG là loại động kinh thường gặp nhất trong các động kinh vô căn có liên quan vị trí.

Trong hệ thống phân loại mới nhất của ILAE, có ít nhất chín loại động kinh toàn thể hoá vô căn đã được nhận dạng. Khái niệm về động kinh toàn thể hoá vô căn – hay là động

Bảng 2. Phân Loại Quốc Tế Các Động Kinh Và Hội Chứng Động Kinh (ILAE)5

I. Động kinh và hội chứng có liên quan vị trí (cục bộ)

A. Vô căn (có khởi phát bệnh liên quan tuổi tác)

· Động kinh lành tính của trẻ nhỏ với gai vùng trung tâm-thái dương

· Động kinh lành tính của trẻ nhỏ với hoạt động kịch phát vùng chẩm

· Động kinh lành tính của trẻ nhỏ với triệu chứng cảm xúc

· Động kinh nguyên phát khi đọc

B. Triệu chứng

· Trang thái động kinh cục bộ liên tục, tiến triển mạn tính của trẻ nhỏ (hội chứng Kojewnikow)

· Các hội chứng có cơn xuất hiện khi có một tán trợ đặc biệt

C. Nguyên nhân ẩn

II. Động kinh và hội chứng toàn thể hoá

A. Vô căn (có khởi phát liên quan tuổi tác)

· Co giật lành tính gia đình của trẻ sơ sinh

· Co giật lành tính sơ sinh

· Động kinh giật cơ lành tính của trẻ không quá 12 tháng tuổi

· Động kinh vắng ý thức của thiếu niên

· Động kinh vắng ý thức của thiếu nhi

· Động kinh giật cơ của thiếu nhi

· Động kinh cơn lớn khi thức giấc

· Các động kinh toàn thể hoá khác không thuộc các loại kể trên

· Động kinh với cơn xuất hiện khí có tác nhân tán trợ

B. Có nguyên nhân ẩn hay triệu chứng

· Hội chứng West (co thắt trẻ thơ)

· Hội chứng Lennox-Gastaut

· Động kinh với các cơn giật cơ ngã xụm

· Động kinh với các cơn giật cơ mất ý thức

C. Triệu chứng

III. Động kinh và hội chứng không xác định được là cục bộ hay toàn thể hoá

A. Với cơn vừa toàn thễ vừa cục bộ

· Co giật của trẻ sơ sinh

· Động kinh giật cơ trầm trọng của trẻ không quá 12 tháng tuổi

· Động kinh với gai-sóng liên tục trong giai đoạn ngủ có sóng chậm

· Động kinh mất ngôn ngữ mắc phải (hội chứng Landau-Kleffner)

B. Với cơn không rõ rệt là cục bộ hay toàn thể

IV. Các hội chứng đặc biệt

A. Cơn động kinh có liên quan với những tình huống

· Sốt cao co giật

· Các cơn động kinh đơn độc hay trạng thái động kinh đơn độc

· Các cơn động kinh chỉ xuất hiện khi có các sự cố cấp tính về chuyển hoá hay ngộ độc như rượu, thuốc, sản giật, tăng đường huyết không nhiễm xêton


Động kinh toàn thể hoá nguyên phát – đề cập đến những hội chứng trong đó có vai trò di truyền, có tiên lượng lành tính, có sự hiện diện của hình ảnh EEG đặc thù là phức hợp gai – sóng 3 Hz, không có liên quan với các bệnh của cấu trúc não bộ, và thường gắn liền với một vài loại cơn như giật cơ, vắng ý thức, co cứng – co giật toàn thể hoá. Các cơn động kinh này thường xuất hiện lúc vừa thức giấc, thường dễ xảy đến khi thiếu ngủ. Các động kinh toàn thể hoá vô căn đặc biệt đáp ứng tốt với các thuốc chống động kinh đặc hiệu. Các động kinh toàn thể hoá triệu chứng hoặc có nguyên nhân ẩn luôn luôn xuất hiện ở lứa tuồi thiếu niên trở xuống. Ở những động kinh này thường có các dấu hiệu của một rối loạn chức năng não lan toả mà biểu lộ EEG là những hoạt động điện bất thường lan toả và trầm trọng, và biểu lộ lâm sàng là những cơn động kinh dày đặc có kèm chậm phát triển tâm thần. Nhóm hội chứng động kinh này không có nguyên nhân được biết rõ nhưng thường được giả định là một bệnh não tiệm tiến. Một số trường hợp hội chứng động kinh này lại là thứ phát sau những bệnh như bệnh Bourneville, bệnh Tay – Sachs, hội chứng Sturge – Weber.

Các hội chứng đặc biệt có các cơn động kinh xuất hiện dưới tác dụng kích gợi của một số yếu tố đặc hiệu như rượu, hạ đường huyết, tăng thân nhiệt. Bảng 2 trình bày hệ thống phân loại các hội chứng động kinh của ILAE.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cockerell O.C., Shorvon S. (1996). Epilepsy. Current Concepts. Current Medical Literature, London, p 19 – 37.

2. Genton P., Roger J. (1996). Eùpilepsies et syndromes épileptiques: pour une mise à jour de la classification internationale. Eùpilepsies, 8: 5 – 17.

3. Shorvon S. (2000). Definition and classification of epilepsy. In Handbook of Epilepsy Treatment. Blackwell Science Oxford and Northampton, p 1 – 15.

4. Wyllie E., Luders H.O. (1993). Classification of seizures. In Elaine Wyllie ed The Treatment o Epilepsy: Principles and Practice, Lea & Febiger, Philadelphia, p 359 – 368.

5. Wyllie E., Luders H.O. (1993). Classification of the epilepsies. In Elaine Wyllie ed The Treatment o Epilepsy: Principles and Practice. Lea & Febiger, Philadelphia, p 492 – 502.

2. BỆNH ALZHEIMER


Alzheimer là một bệnh thoái hóa dần dần tổ chức não, làm suy giảm trí nhớ, khả năng suy nghĩ và biến đổi hành vi. Bác sĩ Alzheimer là người đầu tiên mô tả các triệu chứng của bệnh từ năm 1906 và từ đó đến nay đã có hàng triệu người được chẩn đoán là mắc bệnh này. Vì là một bệnh có diễn biến thoái hóa dần dần cho nên người bệnh thể hiện lúc đầu là chứng quên những việc vừa xảy ra hoặc những công việc đã quen thuộc. Bệnh có thể tiến triển nhanh chậm tùy từng người nhưng tổn thương não cuối cùng cũng dẫn đến tình trạng lú lẫn, biến đổi nhân cách, hành vi và khả năng suy xét. Khả năng giao tiếp cũng trở nên khó khăn vì bệnh phải vất vả để tìm ra từ để nói, để diễn đạt ý nghĩ hoặc để nghe lời. Cuối cùng thì người bệnh không còn khả năng săn sóc được cho chính mình.

Những dấu hiệu báo động ban đầu của bệnh (những ai chỉ thể hiện một vài dấu hiệu ban đầu của bệnh như sau đây cũng nên tìm đến thầy thuốc để được khám xét toàn diện).

1. Chứng quên: đôi khi quên một nhiệm vụ được giao phó, hạn cuối cùng của một việc gì đó, hoặc tên một người bạn thì là chuyện bình thường nhưng khi hay quên hoàn toàn một sự việc hoặc lẫn lộn không thể giải thích được thì có thể là dấu hiệu bất thường.

2. Gặp khó khăn khi làm một công việc quen thuộc. Ai cũng có lúc đãng trí, thí dụ khi luộc rau quá lâu hoặc không nhớ bày lên bàn một món ăn gì đó. Người bị chứng quên Alzheimer thì có thể đã chuẩn bị xong bữa ăn nhưng quên cả ăn hoặc quên hẳn mình đã thổi cơm rồi.

3. Nói năng chậm chạp, quên hẳn những từ đơn giản hoặc thay thế bằng từ khác không thích hợp làm cho câu nói của họ trở nên khó hiểu.

4. Mất định hướng về thời gian và không gian. Đôi khi quên một ngày trong tuần hoặc cái gì đó mình đang cần bày ở cửa hàng nhưng người bị chứng quên Alzheimer thì có thể quên cả con đường quen thuộc của mình, không còn biết mình ở đâu, làm sao mình đang ở nơi này, làm sao về được nhà.

5. Giảm khả năng suy tính, nhật xét. Người ta có thể quên không mang theo áo ấm trong một ngày gió rét nhưng người bệnh Alzheimer lại có thể ăn mặc kỳ cục đi ra phố hoặc mặc nhiều áo trong một ngày nóng nực.

6. Suy giảm khả năng suy nghĩ trừu tượng. Người bệnh Alzheimer không nhận ra được những con số hoặc không thể làm nổi một con tính đơn giản.

7. Để quên đồ vật. Ai cũng có lúc để quên chiếc chìa khóa hoặc ví tiền ở chỗ này hay chỗ khác rồi không nhớ nhưng người bệnh Alzheimer thì để quên đồ vật ở những nơi hoàn toàn không thích hợp với nó, ví dụ để bàn là vào tủ lạnh hoặc bỏ đồng hồ đeo tay vào hộp đường rồi không nhớ nữa.

8. Thay đổi tính khí hoặc hành vi. Người bình thường cũng có nhiều cảm xúc khác nhau tùy lúc nhưng người bệnh Alzheimer thì thay đổi tính khí quá thất thường mà chẳng vì lý do gì.

9. Thay đổi về nhân cách. Nhân cách có thể thay đổi ít nhiều theo tuổi tác nhưng người bệnh Alzheimer thì thay đổi đột ngột nhân cách, người vốn dễ tính bỗng trở nên hay nổi nóng, đa nghi hoặc nhút nhát.

10. Trở thành con người chán chường, không còn quan tâm đến việc gì nữa, kể cả những vẫn bình thường làm.

* Nguyên nhân gì gây ra bệnh? Hiện nay còn chưa rõ ràng. Tuổi tác và lịch sử gia đình có thể là những nguy cơ, có thể có vai trò của di truyền. Mỗi năm các nhà khoa học lại tìm ra những yếu tố quan trọng có thể là nguyên nhân gây bệnh giúp cho việc chẩn đoán và điều trị chính xác và tốt hơn.

* Bệnh được chẩn đoán như thế nào? Hiện nay có một thử nghiệm chắc chắn nào đề chẩn đoán là mắc bệnh Alzheimer mà chỉ chẩn đoán bằng cách loại trừ dần sau khi đã khám toàn diện về thực thể, tâm lý thần kinh và hỏi kỹ tiền sử bệnh. Cách duy nhất để chẩn đoán khẳng định bệnh là xác định tổn thương giải phẫu bệnh lý sau khi đã chết.

* Bệnh tiến triển như thế nào? Tổ chức não có cấu trúc bất thường, kết dính từng đám làm cho sự dẫn truyền giữa các tế bào thần kinh giảm đi. Vùng não chi phối trí nhớ gần có xu hướng bị tổn thương trước tiên sau đó lan ra những vùng chi phối trí tuệ và chức năng cơ thể. Bệnh diễn biến khác nhau ở mỗi người, được chia thành 3 giai đoạn: sớm, trung bình, muộn. Nhưng không xác định được hành vi đặc hiệu cho mỗi giai đoạn cũng như mỗi giai đoạn dài ngắn bao lâu.

* Bệnh có lây lan trong gia đình không? Rất hiếm, thường chỉ thấy một thành viên bị bệnh vào giai đoạn đã có tuổi.

* Người trẻ có bị bệnh không? Có nhưnh ít gặp. Có thể xảy ra ở tuổi 30-50 nhưng phần lớn ở tuổi trên 65. Thể bệnh gập ở người trẻ chỉ chiếm dưới 10%.

* Suy giảm trí nhớ có phải hệ quả tất yếu của tuổi tác không? Đúng và không. Nhiều người khỏe mạnh vẫn có thể quên điều gì đó khi có tuổi nhưng chứng quên của người bệnh Alzheimer lại kèm theo những khó khăn về giao tiếp, tu duy, suy xét và ảnh hưởng đến công việc, đời sống gia đình và xã hội. Vì đó là bệnh mà tế bào não bị hủy hoại.

* Thế nào là sa sút trí tuệ? Là trạng thái do nhiều nguyên nhân gây ra (do trầm cảm, do tác động của ma túy, do bệnh ở tuyến giáp... có thể phục hồi nếu phát hiện sớm), ngoài ra còn do một số bệnh khác gây nhiều tổn thương ở não thì không thể hồi phục.

* Có thuốc gì điều trị bệnh không? Hiện nay không có loại thuốc nào có thể chữa khỏi hẳn bệnh hoặc làm cho bệnh nhân ngừng phát triển. Có 2 thứ thuốc đã được FDA chấp nhận (cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc của Mỹ) cho lưu hành nhưng chỉ có thể giảm nhẹ một số triệu chứng, đó là Donepezil và Tacrine. Đang nghiên cứu nhiều thứ thuốc mới khác, có thể vài năm tới sẽ có mặt trên thị trường. Thuốc và một số liệu pháp không dùng thuốc chỉ để giảm nhẹ những triệu chứng về hành vi như trầm cảm, mất ngủ và trạng thái lo âu, bứt rứt.

Có một loại thuốc mới hứa hẹn chưa được bệnh Alzheimer và những tổn thương ở não. Thuốc này có khả năng ngừng hãm hoạt động của một gien gây viêm và làm chết tế bào, từ đó ngăn ngừa tổn thương não do chấn thương hay do bệnh. Thuốc ảnh hưởng đến một loại protein có tên là COX-2 có ở khắp cơ thể và chịu tránh nhiệm về cảm giác đaau và hiện tượng viêm. COX-2 đã từng là mục tiêucủa các thuốc chống viêm khớp mang tên là thuốc ức chế COX-2 nhưng theo bác sĩ Nicolas Bazan, loại thuốc mới tác động tới protein nói trên ở ngay tại cấp gien. Với thuốc mới này, các nhà khoa học hi vọng có thể ngăn ngừa được các tổn thương não do chấn thương, do bệnh Alzheimer, đột quî, bệnh Parkinson và nhiều bệnh khác