w w w . n h a k h o a . b i z http://www.nhakhoa.biz
Loạn năng khớp thái dương hàm: một bệnh lý ít được chú ý. 07.11.2006 Trong một vài năm lại đây, không ít bệnh nhân có biểu hiện đau vùng quai hàm và vùng khớp thái dương hàm đÓ đi qua nhiều phòng khám bệnh đa khoa nhưng vẫn không tìm ra nguyên nhân. Vậy đó có thể là bệnh lý gì, gây ảnh hưởng thế nào và cách điều trị ra sao?
Đau vùng quai hàm đặc biệt là vùng khớp thái dương hàm có thể do nhiều nguyên nhân trong đó loạn năng thái dương hàm (LNTDH) là một trong những nguyên nhân hay gặp, nhưng lại ít được các bác sĩ nghĩ đến.
LNTDH là gì? Thống kê tại các nước phát triển cho thấy, khoảng 10% dân số mắc chứng bệnh này. Bệnh nhân thường bị đau ở vùng quai hàm hoặc khớp thái dương hàm. Tuy nhiên, do bộ máy nhai có khả năng thích nghi cao, chỉ một tỷ lệ nhỏ trong số họ có biểu hiện bệnh rõ ràng. Việc chẩn đoán và điều trị muộn có thể dẫn tới hỏng khớp, tiêu các đầu xương, gây xơ cứng khớp.
Đau vùng quai hàm, đặc biệt là vùng khớp thái dương hàm, có thể do nhiều nguyên nhân, trong đó loạn năng thái dương hàm là một nguyên nhân hay gặp, nhưng lại ít được các bác sĩ nghĩ đến. Bệnh hay gặp ở nữ giới, lứa tuổi thanh niên và trung niên.
Bệnh lý này ban đầu gây đau các cơ vận động hàm (còn gọi là cơ nhai), sau đó gây tổn thương khớp thái dương hàm, làm nhuyễn sụn khớp, rồi thoái hóa và có thể dẫn đến dính khớp thái dương hàm.
Biểu hiện bệnh
- Mỏi cơ hàm: Người bệnh ban đầu có cảm giác mỏi, không thoải mái ở các cơ vận động hàm.
- Đau: Xuất hiện muộn hơn. Lúc đầu chỉ đau khi nhai, sau đó đau cả khi không nhai. Đau khu trú ở các cơ quanh quai hàm, sau đó chuyển sang khớp thái dương hàm và toàn đầu.
Sơ đồ khớp thái dương hàm.
- Không há miệng to được.
- Nghe thấy tiếng lục cục ở khớp thái dương hàm khi há miệng.
- Ảnh hưởng tới nhiều cơ quan lân cận: gây ù tai, chóng mặt, lung lay răng…
Các triệu chứng trên thường tiến triển chậm, thành từng đợt, mỗi đợt kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, rồi tự hết làm người bệnh không chú ý.
Nguyên nhân
Các lý do chính dẫn tới loạn năng thái dương hàm bao gồm:
- Bất thường về răng: mất răng làm giảm hiệu suất nhai, các răng lân cận bị xô lệch, bị hàn răng hoặc làm răng giả sai kỹ thuật, răng khôn mọc lệch...
- Tai nạn gây chấn thương vùng quai hàm.
- Tật nghiến răng.
Đôi khi bệnh có thể liên quan tới nghề nghiệp như nhạc sĩ violon, người trực tổng đài phải kẹp điện thoại thường xuyên vào cổ...
Tuy nhiên, không phải khi nào những nguyên nhân trên cũng dẫn đến loạn năng thái dương hàm. Bệnh thường chỉ bộc phát khi có kèm những rối loạn tâm lý (bị căng thẳng, stress, mệt mỏi…).
Điều trị
Mục tiêu là loại bỏ nguyên nhân và khắc phục các rối loạn tâm lý. Có 2 phương pháp điều trị:
1. Không phẫu thuật:
- Loại bỏ những rối loạn ở cung răng (nếu răng mọc lệch), cho bệnh nhân mang máng nhai (trường hợp nghiến răng nhiều), làm răng giả (nếu bị mất răng)...
+ Ăn thức ăn mềm.
+ Dùng các thuốc giảm đau, an thần.
+ Xoa bóp vùng quanh quai hàm, lý liệu pháp.
2. Phẫu thuật
Chỉ áp dụng cho những trường hợp nặng, tổn thương không hồi phục và tiếp tục đau sau khi đã được điều trị tích cực bằng các phương pháp không phẫu thuật.
1.1. Khái niệm về LNTDH:
Xương hàm với khớp thái dương hàm và các răng trên cung hàm là các thành phần hoạt động chính của bộ máy nhai. Chuyển động nhai sẽ đạt hiệu quả cao nếu các thành phần của khớp vận động hài hòa, các răng tiếp khớp đúng với nhau không gây cản trở khi nhai. Hiệu quả nhai sẽ giảm khi có bất thường ở khớp (di lệch đĩa khớp, biến dạng đĩa khớp, viêm khớp) hay các răng tiếp khớp với nhau không tốt (răng mọc lệch, mất răng ...), dẫn đến các cơ nhai phải tăng hoạt động để bù lại phần giảm hiệu quả, làm cho các cơ nhai mệt mỏi, lâu ngày dẫn đến mất bù và biểu hiện ra thành các triệu chứng của LNTDH như: đau khớp hàm, đau cơ, há miệng hạn chế..... (các triệu chứng thường xuất hiện khi có thêm yếu tố thuận lợi: mắc 1 bệnh cấp tính, cơ thể mệt mỏi, suy giảm sức đề kháng, căng thẳng trí óc....).
Về định nghĩa LNTDH: Cho đến nay vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất, rõ ràng cho LNTDH. Tuy nhiên định nghĩa của Kirveskari (1998) được nhiều tác giả chấp nhận nhất, theo Kirveskari LNTDH được xem như là một tập hợp hỗn tạp những tình trạng ảnh hưởng lên cơ nhai và khớp thái dương hàm, nó được xem là kết hợp của 2 hội chứng chính:
- Loạn năng cơ nhai (muscle disorders): Đau và co thắt cơ.
- Loạn năng khớp thái dương hàm (TMJ dysfunction): Đau khớp, tiếng kêu khớp, há miệng hạn chế.
Về danh pháp: Chưa có một tên gọi thống nhất, còn tương đối tùy tiện theo mỗi tác giả: Theo hiệp hội nghiên cứu đau (1986) ® hội chứng loạn năng và đau thái dương hàm (TemporoMandibular Pain and Dysfunction Syndrome: TMPDS). Theo viện nghiên cứu sọ mặt của Mỹ ® loạn năng sọ hàm (Craniomandibular disorders). Theo Ash và Ramfjord ® loạn năng cơ và / hoặc khớp thái dương hàm (temporomandibular joint and/or muscle disorders). Nhưng từ LNTDH (TemporoMandibular Disorders) là tên gọi mà nhiều tác giả sử dụng nhất hiện nay.
Về bệnh nguyên, mặc dù còn nhiều quan điểm trái ngược nhau, nhưng rối loạn khớp cắn vẫn được nhiều tác giả cho là nguyên nhân chính gây LNTDH
1.4. Bệnh nguyên:
Mặc dù còn nhiều bàn cãi, nhưng đa số tác giả đều cho rằng sự xuất hiện của LNTDH thường đòi hỏi có sự kết hợp của nhiều yếu tố: Yếu tố tại chỗ là nguyên nhân quan trọng nhất và làm khởi phát bệnh. Yếu tố toàn thân và tâm lý tạo điều kiện và cần thiết cho yếu tố tại chỗ gây bộc phát bệnh.
Trong một số trường hợp thì có thể không tìm thấy nguyên nhân.
1.4.1. Yếu tố tại chỗ:
1.4.1.1. Rối loạn khớp cắn:
- Làm hàm dưới bị lệch sang bên khi đưa hàm tới tư thế lồng múi tối đa: Do có điểm chạm sớm.
- Làm cho hàm dưới không thăng bằng ở tư thế lồng múi tối đa: Do mất răng, hàn kênh hay do làm răng giả không đúng.
- Làm giảm biên độ hoạt động chức năng: Do cản trở nhai, do phản ứng tránh răng đau: viêm tủy, viêm quanh cuống, viêm quanh răng..... , hay do cản trở cắn: mọc răng khôn, răng số 6 bị nhổ sớm làm cho làm răng số 7 bị lệch gần và răng đối diện thòng xuống.
- Lệch lạc răng - xương hàm: Khớp cắn sâu, khớp cắn hở, khớp cắn ngược làm thay đổi những yếu tố ổn định khớp cắn dẫn đến mất ổn định mối liên quan giữa hai hàm.
- Cận chức năng (parafunction): Tật nghiến răng, cắn chặt hai hàm hay những thói quen xấu nếu không được điều trị kịp thời thì dễ dẫn đến LNTDH [16], [61], [84],[116].
1.4.1.2. Rối loạn tư thế:
Những tư thế nghề nghệp có hại (nhạc sĩ violon, người trực tổng đài......).
Khi ngủ nằm sấp sẽ tì ép lên một bên hàm dưới.
Những rối loạn về giải phẫu cổ (vẹo cột sống, gù lưng).
1.4.1.3. Chấn thương:
Theo Henry và Katzberg (1980) khoảng 20% bệnh nhân LNTDH có tiền sử chấn thương hàm mặt, theo một số tác giả khác thì đến 44%.
- Đụng dập khớp thái dương hàm làm tổn thương tổ chức sau đĩa khớp, dây chằng đĩa khớp hay chính đĩa khớp. Đụng dập cơ nhai.
- Gập cổ đột ngột: Gặp trong tai nạn giao thông hay khi tập thể thao.
- Gãy vùng lồi cầu xương hàm dưới: Làm đĩa khớp bị kéo ra trước, tổn thương đĩa khớp, diện lồi cầu, diện thái dương. Giảm chiều cao cành lên hay do tăng vận động khớp bù trừ.
- Há miệng thụ động quá mức: Khi banh miệng để đặt nội khí quản hay để nhổ răng, phẫu thuật.
- Gãy xương hàm không được điều trị tốt làm liền cal xấu.
1.4.2. Rối loạn tâm lý:
Yếu tố tâm lý ngày càng được chú ý trong bệnh nguyên của LNTDH.
Lo lắng và rối loạn tâm lý có vai trò như chất xúc tác cho LNTDH, do nó làm giảm ngưỡng (khả năng) đề kháng của bộ máy nhai, làm tăng co thắt cơ và những sai lệch chức năng.
1.4.3. Nguyên nhân toàn thân:
Rất khó chẩn đoán nguyên nhân này. Trong một số trường hợp ta có thể phát hiện được những rối loạn chuyển hóa hay nội tiết, là một trong những nguyên nhân của LNTDH hay gặp ở phụ nữ trẻ (do ảnh hưởng của Hormon).
Lứa tuổi cũng đóng vai trò quan trọng. Trẻ em có khả năng dung nạp tốt do lồi cầu đang phát triển có thể thích nghi tốt về giải phẫu chức năng. Khả năng thích nghi và dễ uốn nắn của khớp thái dương hàm sẽ giảm dần theo lứa tuổi.
Một trong những yếu tố cần chú ý nữa là rối loạn vi lượng do dinh dưỡng (thiếu Magnesium.....), do nội tiết (ảnh hưởng của oestrogen....).
1.4.4. Không rõ nguyên nhân:
Khoảng 20% LNTDH không tìm ra nguyên nhân và được xem là vô căn.
1.6.Biểu hiện lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng của LNTDH rất đa dạng, đôi khi chỉ là những triệu chứng gợi ý giúp ta nghĩ đến nguyên nhân do bộ máy nhai (cơ, khớp thái dương hàm và khớp cắn), nhưng thường thì nó có biểu hiện ở vùng sọ cổ mặt làm dễ chẩn đoán nhầm.
LNTDH có thể xuất hiện với nhiều triệu chứng nhưng cũng có thể chỉ với một triệu chứng đau.
Tiến triển của triệu chứng bệnh rất đa dạng: Có thể dừng lại hay nặng thêm lên.
1.6.1. Biểu hiện ở bộ máy nhai:
Các biểu hiện ở bộ máy nhai kết hợp với nhau có thể ở cơ, khớp, hay răng - xương ổ răng.
1.6.1.1. Biểu hiện ở cơ:
Xuất phát từ triệu chứng co thắt cơ (co thắt không tự ý của một cơ hay một nhóm cơ) dẫn đến đau cơ, há miệng hạn chế (do co thắt cơ, do đau) và phì đại cơ (do tăng hoạt động).
Những triệu chứng ở cơ thường liên quan đến những sai lệch chức năng (nghiến răng, cắn chặt hai hàm) hay những bất thường về tư thế cơ thể.
1.6.1.1.1. Đau:
Triệu chứng đau các cơ cắn thường do tổn thương cơ, cân và dây chằng (nên còn được gọi là hội chứng đau cân cơ). Những cơn đau này xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau:
- Đau cách xa cơ cắn.
- Đau xuất phát từ một cơ cắn rồi lan ra xung quanh.
Theo nghiên cứu của Greene (1969) thì tần số đau ở các cơ như sau:
- Cơ chân bướm ngoài 84% trường hợp.
- Cơ cắn 70% trường hợp.
- Cơ thái dương 49% trường hợp.
- Cơ chân bướm trong 35% trường hợp.
- Các cơ cổ 43% trường hợp.
Đau nguyên phát tại cơ nguyên nhân:
Thường rõ ràng, đôi khi chỉ dưới dạng khó chịu, căng cơ, mỏi cơ. Cơn đau cơ thường lan tỏa rộng hơn là cơn đau tại khớp. Đau cơ có thể ở một bên hoặc hai bên, có thể chỉ ở một cơ nhưng cũng có thể ở nhiều cơ, có thể đau toàn bộ cơ hay chỉ một bó cơ.
Bệnh nhân có thể chỉ ra được vùng cơ đau: Tại khớp (cơ chân bướm ngoài), thái dương (cơ thái dương), má (cơ cắn), mặt trong góc hàm (cơ chân bướm trong), dưới tai (bụng sau của cơ nhị thân).
Lúc đầu đau chỉ xuất hiện trong hay sau khi vận động hàm dưới. Sau đó đau xuất hiện ngay cả khi nghỉ không vận động và tăng lên khi vận động, làm giảm biên độ vận động hàm dưới. Cơn đau tồn tại ngay cả khi co cơ đồng bộ chống lại lực cản (cố há miệng trong khi bác sĩ đẩy ngược lại).
Đau ở xa:
Đau ở xa cơ nguyên nhân, đau biến mất khi ta tiêm tê hay gây tê lạnh cơ nguyên nhân.
Theo nghiên cứu của J. Travell (1983) thì mỗi cơ gây đau ở một vùng nhất định:
- Các cơ cổ: Gây đau ở vùng sọ - cổ.
1.6.1.1.2. Há miệng hạn chế:
Há miệng hạn chế từng lúc là dấu hiệu của co thắt các cơ nâng hàm. Nếu bệnh nhân có nghiến răng ban đêm đi kèm thì há miệng hạn chế nặng nhất lúc mới ngủ dậy sau đó giảm dần trong ngày. Ngược lại nếu há miệng hạn chế là hậu quả của co thắt cơ ban ngày hay do hậu quả của nghề nghiệp thì nó sẽ nặng nhất vào cuối ngày và giảm dần khi ngủ.
Há miệng hạn chế nhưng vẫn còn đưa ra trước và sang bên được thì chủ yếu là do cơ. Há miệng hạn chế với rối loạn chuyển động sang bên thì thường là do khớp. Hàm dưới không đưa lệch trong trường hợp bị tổn thương cơ cả hai bên, đưa lệch về bên tổn thương khi bị tổn thương một bên.
1.6.1.1. 3. Phì đại cơ:
Cơ tăng kích thước một bên hay cả hai bên, cân đối hay không, thường là do tăng hoạt động cơ (tật nghiến răng, nghiến hàm). Phì đại cơ tiến triển từ từ làm bệnh nhân không nhận ra và chỉ được chẩn đoán xác định khi co thắt kèm với đau hay phì đại đã to nhiều (có thể dạng giả u).
Triệu chứng ở cơ có thể đơn độc hay kết hợp với những triệu chứng ở khớp.
1.6.1.2. Biểu hiện ở khớp thái dương hàm:
Những triệu chứng chính của khớp gồm: Đau tại khớp, tiếng kêu khớp, Há miệng hạn chế.
- Đau khớp: Khu trú ở khớp hay trong tai, có thể một bên hay cả hai bên, tăng lên khi nhai thức ăn cứng, ngáp, hắt hơi, thậm chí với khí hậu lạnh ẩm, khi mệt mỏi, khi hành kinh, sai lệch chức năng....
Đau có thể tự phát hay gây ra do cử động há miệng và nhai sang bên, hay khi ấn vào khớp, nằm nghiêng một bên. Đau dưới dạng căng nóng với mức độ vừa phải, chưa cần phải dùng thuốc giảm đau. Nhưng dạng đau nhiều không thể chịu đựng được cũng không phải hiếm gặp và thường liên quan đến yếu tố tâm thần.
Cơn đau xuất hiện tương đối đột ngột, nên bệnh nhân có thể nhớ được thời điểm bắt đầu đau. Cơn đau tiến triển từ từ, những cơn đau đầu tiên có thể dữ đội ở lứa tuổi nhỏ sau đó kế tiếp bằng thời kỳ lui bệnh dài.
Đau tiến triển rất thất thường với những cơn đau xen kẽ với những thời kỳ lui bệnh. ở một số trường hợp đau xuất hiện một cách chu kỳ.
Đau để lại những hậu quả về tâm lý, làm biến dạng và phức tạp bệnh cảnh lâm sàng.
Đau ở khớp thường do cơ hay do nguyên nhân phối hợp cơ - khớp (Hình 1.6).
- Tiếng kêu khớp: Biểu hiện dưới dạng tiếng lục cục (hình 1.2) hay lạo xạo.
- Tiếng kêu khớp đôi khi kết hợp với há miệng hạn chế, có khi ngược lại làm tăng biên độ há miệng (giãn quá mức). Đôi khi há miệng bình thường.
Biểu hiện khớp của LNTDH có thể là tổn thương bao khớp hoặc dây chằng, cũng có thể là tổn thương đĩa khớp hoặc bề mặt xương.
1.6.1.2.1. Tổn thương bao hoạt dịch hay dây chằng:
Tổn thương bao hoạt dịch biểu hiện bằng:
- Viêm khu trú: Viêm bao hoạt dịch (synovite), thường là viêm bao hoạt dịch sau đĩa khớp.
- Viêm quanh khớp: Viêm bao khớp (capsulite) hay viêm dây chằng (tendinite) thứ phát sau chấn thương dây chằng vi thể (giãn quá mức) hay đại thể (bong gân).
Viêm bao hoạt dịch sau (viêm bao hoạt dịch sau đĩa khớp: retro-discite):
Đau ở phần sau khớp, đau tăng khi cử động hàm và khi có lực nén quá mức lên khớp, ấn đau phần sau khớp. Đau sẽ giảm khi bệnh nhân cắn chặt lên một vật cứng. Mọi nguyên nhân làm ép lên khớp (ví dụ như đẩy cằm ra sau) hay ở tư thế lồng múi tối đa thì đều làm đau tăng thêm.Ở tư thế nghỉ hàm dưới bị lệch về bên lành. Khi há miệng thì điểm giữa hai răng cửa lệch về bên bệnh.
Viêm bao khớp:
Do chấn thương hay do quá tải khớp. Đau ở phần ngoài của khớp khi có cử động làm kéo giãn bao khớp, há miệng hạn chế. Ngược lại khi nén gián tiếp lên khớp hay đưa hàm về tư thế lồng múi tối đa thì lại không làm đau tăng. Cắn chặt cây đè lưỡi bằng gỗ thì cũng không làm giảm đau.
Sờ đôi khi thấy khớp sưng, tiến triển hay không.
1.6.1.2.2. Tổn thương đĩa khớp:
1.6.1.2.2.1. Bất thường về vị trí:
Di lệch đĩa khớp còn hồi phục (hồi qui):
Đĩa khớp thường di lệch trước trong, đôi khi di lệch trong, hiếm khi di lệch ra ngoài và rất hiếm ra sau . Di lệch dần dần làm mất tiếp xúc lồi cầu - đĩa khớp.
Di lệch đĩa khớp không hồi phục (không hồi qui):
Triệu chứng đặc trưng là bệnh nhân không ngậm được miệng.
Đĩa khớp di chuyển về phía trước của lồi cầu, không còn ôm lấy lồi cầu, vì vậy khi há miệng thì không còn tiếng kêu khớp.
Hai dấu hiệu xuất hiện ở giai đoạn sớm là đau và há miệng hạn chế.
Các hướng di lệch của đĩa khớp trong di lệch không hồi phục cũng giống trong di lệch có hồi phục.
Di lệch không hồi phục tiến triển chậm trong tiến triển của LNTDH cũ. Tuy nhiên đôi khi nó xuất hiện đột ngột ở bệnh nhân không có tiền sử về khớp cắn.
Giãn và trật khớp thái dương hàm:
Dạng LNTDH này có cơ chế khác loại trên, nó tạo điều kiện cho trật khớp thái dương hàm thông thường. Giãn có thể chỉ tại khớp (chấn thương vi thể hay đại thể) hoặc toàn bộ khớp (hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứng Marfan).
Giãn khớp tháí dương hàm (tăng biên độ vận động): Giãn tổ chức đĩa khớp và dây chằng kết hợp với gia tăng biên độ vận động hàm dưới (thường là há miệng rộng quá mức bình thường...) đau cơ ( thái dương hay sau ổ mắt), tiếng kêu khớp lớn khi há miệng (có thể kêu một hay hai tiếng), có triệu chứng của viêm bao hoạt dịch (bao khớp hay bao hoạt dich sau đĩa khớp).
Ở giai đoạn tiến triển thì đĩa khớp có thể cản trở ngậm miệng, đòi hỏi nắn chỉnh thì bệnh nhân mới có thể ngậm miệng lại được. Thường thì sau một tiếng clac và một chuyển động giật cục (do lồi cầu trở lại vị trí cũ dưới đĩa khớp). Giai đoạn tiến triển này thường thoáng qua và đôi khi bệnh nhân có thể tự nắn chỉnh lại được, nên nó còn được gọi là bán trật khớp (subluxation). Sau đó giai đoạn này sẽ tiến triển tiếp sang giai đoạn trật khớp thật sự .
Trật khớp thái dương hàm (cản trở há miệng): Giai đoạn trật khớp thái dương hàm là tình trạng bệnh lý do sự di lệch kéo dài, không hồi phục một hay cả hai bên.
1.6.1.2.2.2. Bất thường về cấu trúc:
Chuyển động của phức hợp lồi cầu đĩa khớp có thể bị rối loạn do những bất thường về cấu trúc bao hoạt dịch (dính) hay bất thường cấu trúc đĩa khớp (thoái hóa nhầy, thủng).
Bất thường của bao khớp (dính khớp):
Do tân tạo tổ chức đặc biệt là của bao hoạt dịch làm đĩa khớp dính vào xương thái dương (ở phần trước) hay đầu của lồi cầu (ở phần sau).
Bất thường của đĩa khớp: Trong số những bất thường này thì có:
- Thoái hóa nhầy: Có thể xác định được khi khám lâm sàng (có bệnh cảnh di lệch đĩa khớp hồi phục và không hồi phục), cận lâm sàng (IRM) giúp xác định bất thường về cấu trúc của đĩa. Chẩn đoán xác định dựa vào phẫu thuật và tế bào học.
- Thủng: Do hậu quả của di lệch đĩa khớp không hồi phục cũ và do vượt quá khả năng chịu đựng của dây chằng sau đĩa (có chức năng bảo vệ đĩa). Thủng thường xảy ra ở phần ngoài của dây chằng sau. Thủng ở trung tâm đĩa rất hiếm gặp.
Khi thủng ở dây chằng sau thì thường bệnh nhân có triệu chứng đau dữ dội ở khớp.
1.6.1.2.3. Bất thường phần xương (xơ cứng khớp):
Có thể do lực ép và cọ sát quá mức tổ chức khớp bình thường, hay sự cọ sát bình thường nhưng trên tổ chức khớp đã bị yếu trước đó. Trong LNTDH thì xơ cứng khớp rất hay xuất hiện và luôn kết hợp với thủng đĩa khớp.
1.6.1.3. Biểu hiện ở răng - xương ổ răng:
Ngoài dấu hiệu cơ và khớp, bệnh nhân bị LNTDH có thể mắc những rối loạn răng - tổ chức quanh răng:
- Răng: Mòn răng, đau răng.
- Tổ chức quanh răng: Đau, tụt lợi, túi quanh răng, răng lung lay.
Những rối loạn này thường thấy ở răng nguyên nhân nhưng sau đó cũng có thể thấy ở răng đối.
1.6.2. Biểu hiện ở sọ - cổ - mặt:
Bên cạnh những rối loạn ở bộ máy nhai thường gặp thì còn có những rối loạn ở sọ - cổ - mặt, giúp ta nghĩ đến LNTDH. Chẩn đoán xác định dựa vào sự biến mất triệu chứng sau khi điều trị nguyên nhân ở khớp cắn.
1.6.2.1. Biểu hiện ở sọ:
Thường dưới dạng đau đầu và đau tai.
1.6.2.1.1. Đau đầu:
Dựa vào sự miêu tả của bệnh nhân thì đó có thể là đau đầu đơn thuần, Migran, đau dây thần kinh mặt. Đau thường xuất phát từ cơ thái dương. Vì vậy những đau cơ thái dương một hoặc hai bên đều phải nghĩ đến LNTDH nhất là khi nó xảy ra liên tục (1 lần/tuần) kết hợp với những rối loạn chức năng (nghiến răng).
1.6.2.1.2. Đau tai:
Thường gây đau tai một bên, đôi khi đi kèm với những rối loạn khác. Đau tai, ù tai, cảm giác tai bị bịt kín nhưng khi khám tai thì không thấy các tổn thương thực thể.
Đau tai gặp trong 15% trường hợp bị LNTDH có thể do bó sâu của cơ cắn, cơ ức đòn chũm, cơ chân bướm ngoài, cơ chân bướm trong, bó sau của cơ thái dương.
Khi bệnh nhân có cảm giác bị ù tai và bị bịt tai (đôi khi thay bằng tăng thính lực) thì ta phải chú ý, vì đôi khi cũng có thể có tổn thương tai giữa do cơ chân bướm ngoài và cơ căng màng nhĩ đều được vận động bởi dây thần kinh tam thoa, nên khi co thắt cơ chân bướm ngoài có thể dẫn đến co thắt cơ căng màng nhĩ.
1.6.2.2. Biểu hiện ở mặt:
Với những dạng đau khác nhau:
1.6.2.2.1. Ở ổ mắt:
Đau: thường đau dưới hay sau ổ mắt, làm chẩn đoán nhầm với viêm xoang hàm trên. Đau ở đây là do cơ chân bướm ngoài hay do đau răng cối nhỏ trên sau chấn thương khớp cắn. Đau có thể đi kèm với rối loạn vận nhãn.
Rối loạn vận nhãn:
- Mỏi mắt: xuất hiện thành từng cơn, không đáp ứng với chỉnh kính.
- Cảm giác có ám điểm ngoại vi.
- Không nhìn tập trung vào một vật thể trong không gian được.
1.6.2.2.2 Đau kiểu mạch máu ở mặt:
Có thể gặp trong một vài trường hợp LNTDH. Làm chẩn đoán nhầm với đau kiểu mạch máu mặt.
1.6.2.2.3. Đau dây thần kinh mặt:
Bệnh nhân LNTDH đôi khi có thể bị những cơn đau kiểu thần kinh mặt, xuất phát từ đau cơ nhai.
1.6.2.2.4. Đau do tâm lý:
Chứng tỏ bệnh nhân có cơ địa tâm thần yếu, nó thường kết hợp trong LNTDH.
1.6.2.2.5. Những biểu hiện khác:
Viêm tuyến giả: Sưng ở gần tuyến nước bọt (phì đại cơ cắn, cơ nhị thân, cơ hàm móng, cơ chân bướm trong) làm cho bệnh cảnh giống với viêm tuyến dưới hàm.
Ở lưỡi: Rát lưỡi rất hay gặp trong LNTDH, co co thắt của các cơ lưỡi. Rát lưỡi nặng thêm do dùng không đúng và kéo dài thuốc ngủ và thuốc tâm thần. Rối loạn vị giác do chèn ép dây thừng nhĩ và đĩa khớp.
Ở họng: Loạn cảm họng do rối loạn nuốt
1.6.2.3. Biểu hiện ở cổ:
Đau và rối loạn tư thế là biểu hiện chính.
1.6.2.3.1. Đau:
Tất cả các cơ ở cổ đều có thể bị đau, nhưng hay bị nhất là cơ thang và cơ ức đòn chũm do chúng có kích thước lớn nhất và dễ được sờ thấy nhất.
Đau ở cơ nguyên nhân:
- Cơ thang: thường bị tổn thương nhất, gây đau ở phía sau - ngoài, và gây nên cơn đau cổ vai.
- Cơ ức đòn chũm: ít gặp hơn, gây nên cơn đau ở trước bên cổ. Nếu cơ này bị đau kéo dài thì có thể dẫn đến đau tai và chóng mặt.
Đau ở xa cơ nguyên nhân:
Cơ thang:
- Phần trên cơ thang: Gây đau ở sau ngoài cổ cho đến xương chũm, thái dương, sau ổ mắt và góc hàm.
- Phần dưới cơ thang: Gây đau vùng cổ cao, vai và lưng.
Cơ ức đòn chũm:
- Phần ức chũm: Gây đau ở chẩm, trán, và vùng trước tai.
- Phần đòn chũm: Gây đau ở vùng chũm, tai (ù tai, chóng mặt) và trán.
1.6.2.3.2. Rối loạn tư thế:
Hiếm khi bệnh nhân đến khám chỉ vì rối loạn tư thế, nhưng nó cần phải được phát hiện khi khám lâm sàng.
1.7. chẩn đoán:
1.7.1. Chẩn đoán xác định:
Việc chẩn đoán xác định và phân loại LNTDH vẫn còn đang bàn cãi, có nhiều trường phái, chưa có một tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng. Có tác giả cho rằng chẩn đoán (+) dựa vào 3 triệu chứng chính: Đau + tiếng kêu khớp + giới hạn há miệng. Trong đó cho đến nay phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán của Truelove là tương đối đầy đủ và chi tiết nên được nhiều nhà nghiên cứu xem xét.
Chẩn đoán LNTDH vẫn chủ yếu là dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng giúp chẩn đoán loạn năng ở tại cơ hay là khớp và giai đoạn tiến triển của nó.
Sử dụng phiếu khám cho phép chuẩn hóa các bước khám.
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt:
Mặc dù bệnh LNTDH rất hay gặp, nhưng chúng ta không bao giờ được chẩn đoán một cách cẩu thả mà phải dựa chủ yếu vào chẩn đoán loại trừ. Chúng ta trước hết phải loại trừ với:
- Những bệnh lý không phải của bộ máy nhai.
- Những bệnh lý khác của bộ máy nhai.
1.7.2.1. Những bệnh lý không phải do bộ máy nhai:
Khám lâm sàng (thần kinh, tai mũi họng ....) cho phép phân biệt LNTDH với đau cơ nhai, giới hạn há miệng, tiếng kêu khớp.
1.7.2.1.1. Đau:
Những cơn đau cấp tính thì chúng ta có thể phân biệt được dễ dàng, nhưng ngược lại đối với những cơn đau mãn tính thì khó hơn nhiều. Đau cơ nhai phải phân biệt với đau sọ cổ mặt. Đau khớp phải phân biệt với đau tai và những nguyên nhân gây đau vùng trước tai. Cuối cùng cũng phải phân biệt với đau do nguyên nhân tâm lý.
1.7.2.1.2. Há miệng hạn chế:
Nó có thể thoáng qua (khít hàm) hay liên tục (co rút hàm).
Khít hàm (trismus): ngoài LNTDH thì khít hàm còn có thể do nhiều nguyên nhân khác tại chỗ hay toàn thân.
Do nguyên nhân tại chỗ:
Nhiễm trùng, Chấn thương, U (thâm nhiễm cơ cắn do 1 khối u ác tính).
Do nguyên nhân toàn thân:
- Uốn ván, Nhiễm độc và khít hàm do thuốc: thuốc an thần, strychnine, curare. Do chuyển hóa và dinh dưỡng: bệnh não do thiếu vitamin B1, do nhiễm độc rượu, rối loạn trương lực, rối loạn tâm lý, hội chứng tiểu não. giảm đường huyết, cơn tetanie. Bệnh thần kinh: động kinh, viêm não, tổn thương mạch máu, u, dị dạng, hội chứng Parkinson.
1.7.2.1.3. Tiếng kêu khớp:
Khám tai mũi họng (đo thính lực, phản xạ xương bàn đạp) cho phép phân biệt tiếng kêu khớp nội sinh (ù tai) với nguyên nhân tai thần kinh hay mạch máu.
1.7.2.2. Những bệnh lý khác ở bộ máy nhai:
Gây tổn thương thực thể bộ máy nhai.
1.7.2.2.1. Những tổn thương tại khớp:
Do nhiễm trùng và do viêm:
Do nhiễm trùng:
- Viêm khớp do vi khuẩn cấp tính. Thấp khớp. Viêm đa khớp dạng thấp.
Hư khớp thái dương hàm không do LNTDH:
Ngoài LNTDH ra thì hư khớp do phá hủy bề mặt khớp và tạo thành gai xương cũng có tiến triển chậm. Hư khớp có 2 nguyên nhân:
- Do tổ chức sợi của khớp bị yếu đi (hư khớp nguyên phát).
- Do quá tải cơ học (hư khớp thứ phát) tương đối hay gặp. Quá tải (có thể do dị dạng khớp, do hoạt động quá tải, do chấn thương) do vượt quá khả năng tự thích ứng của khớp. Hư khớp hay xuất hiện sau 50 tuổi.
Xơ cứng khớp thái dương hàm:
Thường hay gặp sau chấn thương (gãy lồi cầu, chấn thương trong khi sinh)
1.7.2.2.2. Tổn thương xương:
Viêm xương sụn rải rác hay hoại tử xương không rõ nguyên nhân của lồi cầu
U khớp thái dương hàm
Dị dạng khớp bẩm sinh: Thiểu sản, dị sản khớp thái dương hàm.
1.7.2.2.3. Tổn thương cơ:
Bệnh lý cơ: thường là bệnh di truyền đặc biệt là loạn dưỡng cơ Steinert. Bệnh cơ tăng trương lực cơ. Viêm cơ, Nhược cơ.
LNTDH có triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, nếu như người bác sĩ phát hiện ra những triệu chứng này thì có thể hướng đến chẩn đoán, nhưng thường trên lâm sàng việc khám hay được thực hiện một cách cẩu thả và bỏ sót các bệnh lý khác. Điều này cho thấy cần phải thực hiện các bước khám một cách hệ thống và đầy đủ, lặp đi lặp lại khi nghi ngờ và nhất là khi điều trị khớp cắn thất bại. Phải nắm vững các bệnh lý vùng đầu mặt cổ và các bệnh toàn thân liên quan, khi cần sẵn sàng tham khảo ý kiến của các Bác sĩ chuyên khoa khác. Không ngại đưa ra các chẩn đoán phân biệt khác.
Tuy nhiên do LNTDH không có những triệu chứng thật sự đặc trưng nên việc chẩn đoán cho đến nay vẫn phải chủ yếu dựa trên chẩn đoán loại trừ, để tránh bỏ sót những bệnh thực thể.
1.8. Điều trị:
Điều trị LNTDH thường bao gồm:
- Điều trị khớp cắn tại chỗ.
- Điều trị toàn thân hay điều trị hỗ trợ.
1. 8.1.Điều trị khớp cắn tại chỗ:
Trong điều trị khớp cắn tại chỗ có thể là biện pháp điều trị bảo tồn hay điều trị phẫu thuật (trường hợp tổn thương nặng ở khớp thái dương hàm).
Điều trị khớp cắn chỉ thực hiện sau khi đã phân tích một cách hệ thống và toàn bộ hệ thống nhai và khớp cắn. Kiểm tra trên miệng và càng nhai, nếu cần có thể bổ xung thêm bằng Xquang và ghi trục lồi cầu để có thể đưa ra chẩn đoán chính xác, lên kế hoạch điều trị và tiên lượng để giải thích cho bệnh nhân.
Điều trị khớp cắn có mục đích tái lập lại khớp cắn đúng giữa các răng đối và giữa khớp cắn với khớp thái dương hàm, đảm bảo một khớp cắn cân bằng, cho phép hoạt động chức năng và nghỉ ngơi của bộ máy nhai.
Việc điều trị khớp cắn gồm nhiều giai đoạn khác nhau thông thường các giai đoạn điều trị bao gồm:
- Điều trị cấp khớp cắn trong trường hợp có cơn đau kịch phát ở răng và ở khớp.
- Chọn tư thế của hàm dưới để tái lập tùy theo loại LNTDH.
- Sử dụng máng nhai.
- Cân bằng khớp cắn vĩnh viễn: Chữa răng, mài chỉnh khớp cắn, phục hồi khớp cắn vĩnh viễn bằng răng giả và nắn chỉnh răng.
- Theo dõi và điều trị duy trì.
1.8.1.1. Điều trị khớp cắn cấp cứu:
Là những thủ thuật đơn giản nhưng lại giúp cải thiện đáng kể, thậm chí loại bỏ được các triệu chứng bệnh lý:
- Mài bỏ những điểm chạm sớm hay những trở ngại khi chuyển động chức năng.
- Nhổ những răng nhiễm trùng, gây đau không thể bảo tồn được, nhổ răng khôn mọc lệch.
- Điều trị nội nha những răng viêm tủy.
- Hàn những răng sâu chưa hàn.
- Hướng dẫn hoặc sử dụng dụng cụ chống thói quen xấu.
- Người ta thường làm máng nhai sơ khởi để điều trị cấp trong những trường hợp đau kịch phát, có thể sử dụng các loại mắng nhai chế tạo sẵn.
1.8.1.2. Máng nhai:
Về phương diện điều trị LNTDH, người ta có thể áp dụng phương pháp không phẫu thuật và đôi khi phải sử dụng đến phương pháp phẫu thuật trong trường hợp tổn thương khớp thái dương hàm nặng.
Trong điều trị người ta thường sử dụng những biện pháp tại chỗ và khi cần thiết bổ xung thêm bằng những biện pháp hỗ trợ khác.
Trong phương pháp điều trị bảo tồn hay biện pháp tại chỗ thường được sử dụng là:
- Máng nhai.
- Mài chỉnh khớp.
- Làm răng giả.
- Nắn răng.
Trong đó máng nhai thường được sử dụng nhất. Nó là phương tiện để điều trị khởi đầu ngoài ra nó còn là dụng cụ để xác định chẩn đoán và duy trì sự ổn định của kết quả điều trị.
Máng nhai có mục đích ngăn bệnh nhân tìm lại được tư thế chèn múi tối đa thường ngày hoặc bắt họ tuân theo một tư thế chèn múi tối đa mới, với một cân bằng cơ và khớp mới.
Loại máng nhai phủ toàn bộ (để tránh răng lung lay) là loại hay được sử dụng nhất.
Mang máng nhai sẽ tạo ra 3 hiệu quả: Liệu pháp tâm lý (như của giả dược), làm thư giãn cơ, tái lập lại tư thế của lồi cầu.
1.8.1.3.Cân bằng khớp cắn lâu dài:
Quá trình tái lập lại liên quan giữa các răng, cân bằng khớp cắn lâu dài phải thực hiện ở những răng khỏe mạnh, hay đã được điều trị tốt (nhổ, điều trị nội nha, điều trị nha chu) [25].
Cân bằng khớp cắn lâu dài nhằm chỉnh sửa những bất thường khớp cắn là nguyên nhân của LNTDH:
- Hàm dưới lệch sang bên ở tư thế chèn múi tối đa: Loại bỏ điểm chạm sớm.
- Hàm dưới không ổn định ở tư thế chèn múi tối đa: Phân bố lại điểm chạm khớp cắn trên toàn hàm.
- Giới hạn biên độ hoạt động của hàm dưới: Loại bỏ cản trở cắn.
Có nhiều phương pháp để sửa những bất thường này từ đơn giản (mài chỉnh) đến phức tạp (nắn chỉnh, phẫu thuật, phục hình) [70],[71]. Những phương pháp này thường kết hợp với nhau trong điều trị [43].
Nguyên tắc của cân bằng khớp cắn lâu dài là ưu tiên áp dụng những phương pháp điều trị bảo tồn.
1.8.1.4. Theo dõi và điều trị duy trì:
Đóng một vai trò quan trọng, giúp chúng ta tìm ra nguyên nhân bệnh đối với những trường hợp không có nguyên nhân rõ ràng, hay giúp phát hiện sớm các trường hợp có tiến triển xấu để sử trí kịp thời, củng cố kết quả điều trị.
Tóm lại:
Điều trị khớp cắn chỉ thực hiện sau khi đã phân tích trên càng nhai
Điều trị khớp cắn cho phép giải quyết hầu hết các trường hợp LNTDH.
Trường hợp thất bại thì có thể áp dụng các phương pháp điều trị phối hợp khác.
1.8.2. Các điều trị phối hợp:
Điều trị phối hợp có nhiệm vụ bổ xung điều trị khớp cắn và phẫu thuật.
Điều trị phối hợp có tác động đến tâm lý - hệ thống nhai của bệnh nhân, góp phần cải thiện, thậm chí làm lành LNTDH [20].
Đôi khi cần một đa trị liệu phối hợp tại chỗ, toàn thân, tâm lý. Theo kinh nghiệm của chúng tôi thì các biện pháp đơn giản như chế độ ăn hợp lý, xoa bóp, hướng dẫn vận động, liệu pháp tâm lý, bấm huyệt..... đóng một vai trò quan trọng, đôi khi giúp giải quyết được một số trường hợp mà các biện pháp điều trị tích cực không thể giải quyết được.
1.8.2.1. Điều trị tại chỗ:
Gồm:
- Chế độ ăn.
- Thuốc.
- Lý liệu pháp.
- Tiêm thuốc tại chỗ.
- Xoa bóp và liệu pháp vận động.
Chế độ ăn:
Giảm tối đa tần số và công suất nhai (không nhai kẹo cao su, không đồ cứng, ăn thức ăn mềm.....)
Thuốc:
Tùy theo triệu chứng đau, viêm, co thắt của LNTDH mà cho các loại thuốc khác nhau [113].
- Giảm đau: Nhóm Salicylé và paracetamol, dùng đơn độc hay kết hợp với Dextropropoxyphène hoặc Codein.
- Chống viêm non - steroid: Ibuprofen, naprofen, fenbufen..... kết hợp tác dụng chống viêm và giảm đau mạnh.
- Chống co thắt: Chỉ định khi bệnh nhân có hội chứng cân cơ.
+ Thiocolchicoside: ống 4ml, tiêm bắp 1-2ống/ ngày tùy mức độ co thắt, trong vòng 10 ngày.
+ Baclofene (thuốc đặc hiệu cho hệ thống cơ chi phối bởi dây V): viên 10 mg 3-6 viên/ ngày, chia 2-3 lần, dùng liều tăng dần
+ Tetrazepam, Benzodiazepin myorelaxante: viên 50 mg 1-2v/ ngày, dùng liều tăng dần.
Lý liệu pháp:
Nhiều kỹ thuật có tác dụng làm giảm đau (áp lạnh, áp lực liệu pháp, kích thích điện bằng tiếp xúc hay xuyên qua da), chống viêm (nhiệt, siêu âm).
Dùng nhiệt khô, Áp lạnh, Áp lực liệu pháp, Kích thích điện tiếp xúc, Kích thích điện qua da
Tiêm thuốc tại chỗ:
Có thể tiêm nhiều loại thuốc, trong đó một số loại (corticoid) có nhiều tác dụng phụ nên phải thận trọng khi sử dụng [27].
Các phương pháp điều trị khác:
- Trung bì liệu pháp: Tiêm thuốc chống viêm vào lớp trung bì, tiêm nhiều lần để thuốc lan tỏa vào vùng đau.
- Chuyển Ion liệu pháp: Nhằm đưa thuốc qua da một cách nhẹ nhàng, tuy nhiên có nguy cơ làm phỏng da.
- Châm cứu: Một số bệnh nhân cho kết quả tốt [48], [115].
Xoa bóp và liệu pháp vận động:
Phương pháp này có nhiều ưu điểm, ngoài massage thì vận động liệu pháp có tác dụng điều trị tận gốc LNTDH, nó cũng là điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật hay sau chấn thương khớp thái dương hàm [41].
1.8.2.2. Điều trị toàn thân:
Trong số những nguyên nhân toàn thân của LNTDH thì chỉ có thiếu Mg là có thể điều trị được. Liệu pháp Mg cho kết quả khả quan trong LNTDH [42].
1.8.2.3. Điều trị tâm lý:
Yếu tố tâm lý phải được chú ý khi điều trị LNTDH. Các phương pháp điều trị riêng lẻ thì kém hiệu quả hơn là phối hợp với tâm lý liệu pháp.
Thuốc:
Những thuốc an thần như Diazepin cho phép thư giãn - giảm lo, tác động lên tâm lý đau. Quả vậy, đời sống tâm lý và sinh lý là 2 thành phần không thể tách rời của tình trạng đau.
Những thuốc gây ngủ do tác dụng lên chu kỳ bình thường của giấc ngủ nên cũng có thể phản ứng lên tâm lý đau.
Dùng thuốc chống trầm cảm khi bệnh nhân có hội chứng trầm cảm. Tuy nhiên một vài hội chứng trầm cảm có thể chỉ có biểu hiện ở bộ máy nhai (trầm cảm thể ẩn) vì vậy các dẫn xuất của 3 vòng có thể mang lại hiệu quả rõ rệt.
Những liệu pháp khác:
Tâm lý liệu pháp: an ủi giải thích cho bệnh nhân tính chất lành tính của LNTDH. Những phương pháp điều trị tâm lý khác (thuốc ngủ, thay đổi thói quen....) cũng cho kết quả tốt. Những phương pháp này chủ yếu là giải thích cho bệnh nhân sống chung với đau, từ bỏ không tưởng loại bỏ đau.
Thư giãn: Là những điều trị đặc hiệu do bác sĩ tâm lý tiến hành. Ngoài ra còn có nhiều kỹ thuật khác cho kết quả rõ ràng như tự thư giãn khi tập Yoga.
1.8.3. Điều trị phẫu thuật:
Điều trị phẫu thuật chỉ định cho những bệnh nhân có tổn thương không hồi phục, tiếp tục đau sau khi đã được trị liệu tích cực bằng các phương pháp khác[25],[33],[53],[59],[65],[122].
1.8.4. Nội soi khớp thái dương hàm:
Được Ohnishi áp dụng lần đầu tiên năm 1975, sau đó kỹ thuật này được nhiều nhà nghiên cứu khác phát triển, nhờ vào kỹ thuật này mà người ta có thể hiểu biết sâu thêm về sinh lý bệnh của LNTDH. Nội soi khớp thái dương hàm trên thế giới hiện nay đã pháp triển mạnh mang lại hiệu quả to lớn trong chẩn đoán và điều trị. Ở Việt Nam kỹ thuật này vẫn chưa được phát triển.
Khi thấy có biểu hiện đau mỏi vùng khớp thái dương hàm, nhất là khi đau tiến triển chậm, lặp đi lặp lại, nên đến tham vấn ở các trung tâm răng hàm mặt.
URL của bản tin này::
http://www.nhakhoa.biz/modules.php?name=News&op=viewst&sid=39
© w w w . n h a k h o a . b i z contact: phudentist@gmail.com