tiếp...
TRIỆU CHỨNG CỦA CHAI GAN Ngay cả trong trường hợp khi gan đă bị chai rất nặng, nhiều bệnh nhân vẫn tiếp tục sống một cách khỏe mạnh và không hề có bất cứ một triệu chứng nào đáng kể. Khi thử máu tổng quát, định kỳ, chất ALT vẫn có thể hoàn toàn b́nh thường. V́ thế, nhiều kinh ngạc bất ngờ có thể xẩy ra cho cả bác sĩ lẫn bệnh nhân, khi bệnh “bỗng dưng” bộc phát một cách bất th́nh ĺnh. Đây cũng là lư do thường xuyên mà một số bác sĩ vẫn bị trách móc một cách “oan ức” là đă “để” cho bệnh nhân chết v́ chai gan mà không hề hay biết.
Những triệu chứng thông thường nhất của chai gan, nếu có, thường rất mơ hồ với những cơn mệt mỏi không một nguyên cớ rơ rệt. Người có thể bần thần, khó chịu, không tha thiết làm bất cứ việc ǵ. Người trở nên yếu đuối, chán ăn, mất kư. Tay chân có thể mất cảm giác. Lưỡi bị nóng rát. Bụng có thể đau “ê ẩm” ở chấn thủy hoặc phần bụng trên bên phải. Một số người da bắt đầu mất đi vẻ hồng hào. Mặt có thể bị xám đen. Nhiều mạch máu li ti như những màng nhện (spider angiomata) có thể t́m thấy trên khắp cơ thể, nhất là trên ngực và sau lưng. Khi nước bắt đầu ứ đọng lại trong cơ thể, bệnh trở nên nguy ngập hơn. Bệnh nhân có thể ĺa trần một cách nhanh chóng và dễ dàng.
V́ì gan đóng vai tṛò cực kỳ quan trọng trong việc bảo tồn sức khỏe, bệnh chai gan sẽ gây tổn thương cho nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể. Sau đây là một số triệu chứng điển h́nh của nhiều cơ quan và hệ thống khác nhau, khi gan bị chai:
HỆ THỐNG * TRIỆU CHỨNG Tiêu Hóa 1. Xuất huyết đường ruột: đi cầu phân đen, ói ra máu
2. Loét lở bao tử, ruột non và ruột ǵa.
3. Đau bụng, ăn kém ngon, buồn nôn, ói mửa. Thức ăn không được hấp thụ và tiêu hóa một cách dễ dàng như xưa, đưa đến thiếu dinh dưỡng, ốm c̣i, xuống kư nhanh chóng.
4. Cổ trướng (ascites).
Thần Kinh 1. Gan thanh lọc và loại trừ chất độc và các chất cặn bă. Khi gan bị chai, chất độc tăng dần trong máu. Tế bào óc bị tê liệt gây ra những triệu chứng như bần thần, buồn phiền, chán nản, mất ngủ, chóng quên, không tập trung tư tưởng, dễ cáu kỉnh, thay đổi tính t́nh.
2. Mất định hướng, mất tự chủ, ăn nói “lung tung”, khó hiểu, chân tay run “lẩy bẩy”. Khi nặng hơn, bệnh nhân trở nên “lờ đờ”, buồn ngủ, loạn trí, rồi bất tỉnh và chết (hepatic encephalopathy).
Máu 1. Máu trở nên loăng, không đông đặc dễ dàng như xưa. Điều này dễ làm bệnh nhân xuất huyết bao tử hơn.
2. Lá lách sưng lớn, dễ vỡ.
Thận 1. Thận giữ muối và nước nhiều hơn b́nh thường nên người bị sưng phù. Nước ứ đọng khắp nơi trong cơ thể.
2. Thận mỗi ngày một yếu, khi hoàn toàn hư, bệnh nhân phải lọc thận (hepatorenal syndrome).
Nội Tiết 1. Giảm năng tuyến sinh dục (hypogonadism): Chất steroid giảm dần gây ra rỗng xương (osteoporosis), hiếm muộn. Nam bệnh nhân trở nên bất lực, chân tay yếu đuối, bắp thịt teo nhỏ lại, vú nở lớn như phụ nữ (gynecomastia). Nữ bệnh nhân thường kinh nguyệt trở nên thất thường.
2. Tuyến giáp trạng (thyroid): Gan là cơ quan chính trong việc chuyển hóa các kích thích tố (hormone) của tuyến giáp trạng. Bệnh nhân chai gan có thể bị giảm năng tuyến giáp (hypothyroidism) hoặc tăng năng tuyến giáp (hyperthyroidism). V́ thế bệnh nhân có thể bắt đầu bằng triệu chứng của bệnh tuyến giáp trạng làm việc thái quá rồi từ từ chuyển sang triệu chứng của người với tuyến giáp trạng không hoạt động đúng cách, và ngược lại.
3. Tụy tạng (pancreas): 60% bệnh nhân chai gan sẽ không dung nạp được chất đường (glucose intolerance) và hơn 20% sẽ bị tiểu đường (diabetes). V́ thế bệnh tiểu đường của người viêm gan trở nên nặng hơn, một khi gan bị chai.
Phổi 1. Hơi thở có mùi “ngọt lờ lợ của trái cây”. Đôi khi giống như mùi rượu lên men.
2. Nước có thể ứ đọng trong xoang phế mạc (pleural effusion) gây ra ngộp thở. Hơn nữa, các mạch máu trong phổi cũng có thể bị thay đổi làm sự trao đổi dưỡng khí trở nên khó khăn. Bệnh nhân trở nên khó thở. Áp xuất máu của phổi tăng dần đưa đến lớn tim.
Trong lúc đang chuẩn bị để soi bao tử cho bệnh nhân, người bác sĩ trực của pḥng cấp cứu bước vào phọ̀ng đưa cho tôi kết quả của siêu âm gan. Ông ta nói:
- Anh xem phim này thì́ rõ, bà ta có một bướu khá lớn trong gan, khoảng 7 cm đường kính. Trong bụng có nhiều nước lắm. Và đây là kết quả thử máu của chất alpha feto protein. It’s sky high, lên tới 48 ngàn!
Tôi đưa mắt nh́ìn qua tấm phim nhận ra ngay vết “nám” lớn trong lá gan của bệnh nhân. Gan trông có vẻ nhỏ hơn bì́nh thường. Cấu trúc không đều với những vết lồi lỡm. Đây là trường hợp khi gan bị chai lâu năm, gan không cọ̀n “sưng lớn” như xưa. Phần lớn tế bào gan, nay đă bị thay thế bởi tế bào xẹo, nên gan “teo” nhỏ lại. Vết nám trong hì́nh có lẽ là một trong những biến chứng đáng ngại nhất của viêm gan B và C măn tính: đó là ung thư gan. Thông thường gan phải chai trong một thời gian khá lâu, trước khi một tế bào gan nào đó bỗng dưng “dở chứng” thay đổi chất DNA một cách khác thường. Tế bào này, sau đó sinh sôi nẩy nở và tăng trưởng một cách nhanh chóng và vô trật tự. Một thành 2, 2 thành 4; 4 thành 8; 8 thành 16 v.v., và cứ thế bướu lớn dần một cách nhanh chóng, làm bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, đau âm ỉ phần bụng trên hoặc hâm hấp nóng sốt. Khi tí́nh nghi là ung thư, các bác sĩ thường gởi bệnh nhân đi sinh thiết gan dưới máy CT-scan (CT-scan guided liver biopsy). Nhưng trong trường hợp này, với chất alpha feto protein lên đến 48 ngàn, chắc chắn vết nám trong lá gan của bệnh nhân xấu số này là do những tế bào ung thư tạo nên.
Tôi đặt bệnh nhân nằm nghiêng qua bên trái, rồi bắt đầu tiêm cho bà một ít thuốc ngủ Versed và thuốc chống đau Demerol. Chẳng bao lâu, bệnh nhân bắt đầu “thiu thiu” ngủ. Tôi từ từ đưa ống soi bao tử vào miệng bệnh nhân, rồi đi vào thực quản. Trong những năm vừa qua, với sự phát minh của high definition TV, máy soi bao tử trở nên tối tân hơn. Ống soi nhỏ hơn, mềm mại hơn; và h́nh rơ hơn nhiều lần so với những năm trước. Trên màn ảnh TV, hiện ra những tĩnh mạch thực quản giăn nở lớn, chạy “ngoằn ngèo” như những con sâu tím thẫm. Một trong những tĩnh mạch trướng này (esophageal varices) có một vết trầy đỏ, nơi mạch máu đă bị vỡ khiến bệnh nhân đă mất quá nhiều máu. Khi vào đến bao tử, màn ảnh trên TV tối đen lại v́ bao tử bây giờ đă trở thành một “bể máu”. May mắn thay bao tử và tá tràng chỉ hơi viêm đỏ thôi, chứ không bị lở loét.
Để cầm máu, tôi luồn một kim nhỏ vào ống soi bao tử rồi tiêm thuốc vào các tĩnh mạch trướng của thực quản. Đây là một phương thức cầm máu rất hữu hiệu với danh từ y khoa là endoscopic sclerotherapy.
Hì́nh 7-6: Tiêm thuốc để cầm máu. Trong lúc soi bao tử, những tĩnh mạch trướng có thể được cầm máu bằng cách tiêm thuốc như h́nh vẽ ở trên.
Thay v́ tiêm thuốc, người ta cũng có thể dùng một dụng cụ đặc biệt gắn lên trên ống soi bao tử để cột những tĩnh mạch trướng này mà không cần mổ xẻ. Tiếng Mỹ gọi là endoscopic banding ligation. Trong những trường hợp mất máu quá nhiều, tôi thường dùng cả hai phương pháp chích thuốc và “cột bằng giây cao-xu”.
H́nh Số 7-7: Cầm máu bằng phương pháp cột bằng dây cao xu.
Trên lư thuyết cả hai phương pháp này đều tốt ngang nhau, nhưng nếu dùng chung với nhau, kết quả cầm máu có thể được khả quan hơn. Sau khi tiêm khoảng 8 cc chất ethanolamine, các tĩnh mạch thực quản không c̣n bị chảy máu nữa. Người bác sĩ trực vỗ nhẹ lên vai tôi rồi nói:
- Good job! Thế anh có định rút nước trong bụng của bà ta không?
Khi ngước mắt nh́n sang, tôi đă thấy anh ta mở sẵn khay dụng cụ đặc biệt dành cho việc rút nước trong bụng. Tôi biết ngay là anh chỉ “hỏi kháy” tôi thôi, nên vừa cười vừa đáp lại:
- Do I have a choice?
Cho tới nay để định bệnh chai gan, thử nghiệm tế bào gan dưới kính hiển vi vẫn là phương pháp độc nhất và chính xác nhất. Tuy nhiên trong trường hợp của bệnh nhân kể trên, với tất cả những triệu chứng và biến chứng của chai gan, sinh thiết gan trở nên dư thừa và không cần thiết. Sự hiện diện của tĩnh mạch trướng được xem là một dấu hiệu quan trọng cho biết gan đă bị chai.
Người ta cho rằng, những triệu chứng khi gan bị chai thường gây ra bởi 2 lư do chính: 1) áp xuất mạch môn quá cao và 2) tế bào gan đă bị tổn thương quá nặng, không c̣n hoạt động một cách đắc lực. Với sự suy luận này, lối chữa trị bệnh chai gan đă thay đổi nhiều trong những năm vừa qua.
1) TĂNG ÁP XUẤT MẠCH MÔN (portal hypertension):Đây là biến chứng thường xuyên và cũng nguy hiểm nhất của bệnh viêm gan măn tính. Khi thực phẩm trong ruột non và ruột ǵa được hấp thụ sau mỗi bữa ăn, chúng sẽ đi thẳng vào gan qua tĩnh mạch cửa (portal vein). Sau khi được tế bào gan biến chế thành nhiều chất hóa học khác nhau, chúng sẽ theo những tĩnh mạch lớn quay về tim, và từ đó được phân phát cho toàn cơ thể. Tĩnh mạch cửa này cũng nhận máu từ nhiều cơ quan khác trong hệ thống tiêu hóa như tụy tạng (pancreas), bao tử (stomach), thực quản (esophagus), màng treo ruột (mesenterium), ruột non (small intestine), ruột già (colon), hậu môn (anus) và lá lách (spleen). V́ thế, khi cửa chính này bị bế tắc, nhiều biến chứng sẽ xẩy ra. Một vài thí dụ điển h́nh là xuất huyết từ các mạch trướng, nước ứ đọng lại trong bụng (cổ trướng), sưng lá lách v.v.
a) TĨNH MẠCH TRƯỚNG (Varices): Khi bị viêm lâu năm, các mạch máu của gan bị những mô xơ “ép nhỏ” lại. Sự lưu thông của máu qua những tĩnh mạch này trở nên ngày một khó khăn hơn. Áp xuất mạch môn dần dần tăng cao. Máu, v́ thế, sẽ bị ứ đọng lại tại nhiều cơ quan khác nhau.
Lúc bấy giờ cơ thể sẽ t́m cách chuyên chở máu về tim qua những “đường ṿng” khác. Những đường ṿng này là những mạch máu đă được tạo h́nh trong thời kỳ phôi thai (embryonic channels), khi hệ thống tiêu hóa của thai nhi chưa tích cực hoạt động. V́ những mạch máu “phụ” này có bán kính nhỏ hơn tĩnh mạch cửa rất nhiều, nên chẳng bao lâu chúng sẽ không “chịu nổi” số lượng máu quá mạnh và quá nhiều. Có lẽ đây là hậu quả nguy hiểm nhất khi áp xuất mạch môn bị tăng quá cao.
Khi phải chuyên chở một số lượng máu quá nhiều từ bụng về tim, những mạch máu nhỏ kể trên sẽ giăn to và dễ vỡ. Chúng được gọi là tĩnh mạch trướng (varices). Quang trọng nhất là mạch trướng thực quản (esophageal varices), mạch trướng bao tử (gastric varices) và mạch trướng hậu môn (rectal varices). Người ta ước đoán, mỗi năm khoảng 5 đến 8 % bệnh nhân bị chai gan sẽ bị tĩnh mạch trướng thực quản. Như những “quả bom nổ chậm”, những mạch trướng này có thể vỡ tung và chảy máu bất cứ lúc nào.
Hơn nữa, v́ sự tuần hoàn nuôi dưỡng hệ thống tiêu hóa bị ứ đọng và tắt nghẽn, màng bao tử và ruột già có thể bị viêm đỏ, loét lở và chảy máu. V́ vậy, không sớm th́ muộn bệnh nhân chai gan sẽ bị xuất huyết bao tử. Họ có thể đang sống một cách rất “b́nh thường”, bỗng dưng cảm thấy khó chịu, bụng đau “tưng tức” rồi ói ra máu hoặc đi cầu phân đen như mực. Trong những trường hợp này, bệnh nhân cần phải nhập viện ngay lập tức.
b) CỔ TRƯỚNG (Ascites):
Đây là một trong những biến chứng thường xuyên nhất của chai gan, và chai gan là nguyên nhân số một đưa đến cổ trướng. Trong trường hợp này một số dung dịch bị ứ đọng và tích tụ trong xoang phúc mạc, làm bụng trở nên căng phồng. Hơn 30% bệnh nhân chai gan, nhất là chai gan từ vi khuẩn viêm gan C, sẽ bị cổ trướng trong ṿng 10 năm. Ban đầu bệnh nhân có cảm tưởng như ḿnh đang “phát tướng”, với bụng “mập” hơn một chút. Sau đó quần áo mỗi ngày một chật hơn. Rồi bụng có thể lớn rất nhanh và rất lớn như người đang mang thai. Nước cũng có thể ứ đọng ở hai chân. Song song vào đó, bệnh nhân c̣n cảm thấy ngày một mệt mỏi hơn, họ bỗng trở nên “lười biến”, không tha thiết đến bất cứ việc ǵ, ngay cả những vấn đề chính yếu như ăn uống. Lâu dần họ sẽ mất kư và trở nên thiếu dinh dưỡng một cách trầm trọng. Khi bụng bị quá căng, bệnh nhân cảm thấy nặng nề, đau đớn, khó thở.
Với số nước “lơng bơng” trong xoang phúc mạc, ruột non có thể “bơi” và di chuyển một cách tự do, nên có thể đưa đến sa ruột (hernia) hoặc nguy hiểm hơn bị tắt nghẽn ruột (hernial incarceration). Khi ruột bị nghẽn, bụng bỗng dưng đau “khủng khiếp” và nếu không được chữa trị đúng cách và kịp thời, phần ruột bị xoắn có thể bị thối và làm độc. Bệnh nhân có thể ĺa trần một cách dễ dàng.
Một trong những biến chứng khác khi nước bị ứ đọng trong bụng là nhiễm trùng phúc mạc (bacterial peritonitis). Đây cũng là một dữ kiện có thể nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân, nếu không được khám phá kịp thời. V́ thế sự hiện diện của xưng cổ trướng nơi bệnh nhân đang bị xuất huyết bao tử là một điểm không tốt. Nhiễm trùng phúc mạc thường gây tổn thương lan qua những hệ thống khác, như thận, phổi, tim v.v. (multiorgan failure)
Sau khi cầm máu xong, tôi tiếp tục truyền cho người phụ nữ thêm 2 túi máu nữa. Lúc bấy giờ, áp xuất đă trở lại b́nh thường và tim bắt đầu đập chậm lại. Da người phụ nữ có vẻ hồng hào hơn, nhưng bà ta vẫn cảm thấy rất mệt và khó thở. Bụng căng cứng v́ nước. Thông thường xoang phúc mạc (peritoneal cavity) chỉ chứa đựng một ít dung dịch (thường dưới 200 cc). Nhưng xoang của bà H. chứa ít nhất từ 3 đến 4 lít nước. Số nước “khổng lồ” này đă đẩy hoành cách mô ngược về lồng ngực, làm ba ta khó thở. Ứ đọng lâu ngày, xoang phúc mạc có thể bị nhiễm trùng: một biến chứng vô cùng tai hại, nếu không được khám phá và chữa trị kịp thời. Bằng mọi gía, số nước trong này phải được lấy ra, càng sớm càng tốt.
Rút nước từ bụng bệnh nhân xưng cổ trướng (paracentesis) là một lối trị bệnh đă được ứng dụng từ đầu thế kỷ thứ 18. Trong phương pháp này, một ống cao su nhỏ sẽ được đưa thẳng vào bụng để rút nước ra và gởi đi pḥng thí nghiệm. Cách thức thực hiện rất đơn giản với một ít thuốc tê để tiêm vào da và một vài ống chích đặc biệt để hút nước. Để giảm thiểu những biến chứng hiếm hoi như chảy máu và lủng ruột, vị trí hút nước thường được ấn định trước bằng máy siêu âm (ultrasound). Thông thường sau khi rút nước ra, bệnh nhân cảm thấy rất dễ chịu và có thể thở lại một cách dễ dàng. Bụng không c̣n đau “tưng tức” nữa. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ có tính cách tạm thời mà thôi. Sau khi rút nước ra, bụng sẽ sưng trướng trở lại một cách nhanh chóng. V́ thế, người bị chai gan nên tránh ăn quá nhiều muối và uống quá nhiều nước. V́ khuôn khổ sách giới hạn, nên chúng tôi không đi vào chi tiết hơn trong việc chữa trị cổ trướng.
Ngoài xuất huyết từ những mạch trướng và những biến chứng gây ra từ cổ trướng, bệnh nhân chai gan có thể bị “hành hạ” bởi những hậu quả khi tế khả năng hoạt động của gan hoàn toàn bị tê liệt.
2) TẾ BÀO GAN BỊ HƯ
Khi sinh thiết gan (liver biopsy), người ta có thể nhận diện được sự tiến triển của bệnh viêm gan một cách trực tiếp và rơ ràng. Như đă tŕnh bầy ở trên, khi gan bị viêm măn tính, một số tế bào gan sẽ bị tiêu hủy dần dần. Những tế bào c̣n lại “tụ hợp” thành từng nhóm, nằm xen kẽ giữa những mô xẹo chạy ngang dọc. Dần dần các nhóm tế bào này cũng “chết lần chết ṃn”, nên khả năng “làm việc” của lá gan mỗi ngày một kém đi.
Sự bào chế của nhiều chất hóa học và chất đạm giảm dần. Nước ứ đọng khắp nơi trong cơ thể. Người dễ bị cảm cúm, bệnh tật hơn. Thiếu chất mật (bile), sự tiêu hóa và hấp thụ thức ăn, nhất là các chất dầu mỡ trở nên khó khăn hơn. Người bệnh, v́ thế cảm thấy rất mệt mỏi, khó chịu sau mỗi bữa ăn. Họ trở nên “lười” ăn hơn. Ban đầu, họ chỉ tránh những thực phẩm nhiều dầu mỡ, lâu dần họ trở nên “sợ sệt” trước mỗi bữa ăn.
Người chai gan không sớm th́ muộn sẽ bị thiếu dinh dưỡng một cách trầm trọng. Cơ thể, không c̣n khả năng hấp thụ những thức ăn mỗi ngày một ít đi. Các loại vitamines tan trong mỡ như Vitamin A, D, E, K v.v. bị thiếu một cách kinh niên. Thiếu Vitamine K, máu trở nên loăng hơn, và bệnh nhân dễ bị chảy máu hơn.
V́ gan là cơ quan chính để “giải độc” trong cơ thể, “rác rưới” sẽ bị ứ đọng khắp nơi gây “ngộp thở” cho tất cả các tế bào. Người bệnh trở nên kém minh mẫn. Trí nhớ giảm dần. Cơ thể và hơi thở trở nên nặng mùi. Chất mật vàng (bilirubin) tăng dần. Da và mắt trở nên vàng, mặt nám đen v.v. Bệnh nhân, như thế mỗi ngày một yếu đi.
Tóm lại, chai gan là giai đoạn cuối cùng khi gan đă bị viêm quá lâu năm. Người bị chai gan trong những giai đoạn đầu tiên thường không có một triệu chứng nào đáng kể. Nhưng một khi bộc phát, bệnh trở nên trầm trọng một cách nhanh chóng, “kéo theo” tất cả những hệ thống khác trong cơ thể chúng ta. Tuy một số thuốc men có thể dùng trong việc chữa trị cho người bị chai gan, bệnh nhân sẽ đi dần đến cái chết một cách tương đối lẹ làng nếu không được ghép gan.
Tiếc thay, ghép gan là một phương pháp chữa bệnh rất tốn kém, và người cho th́ ít, người nhận th́ nhiều. Do đó, không phải ai cũng có may mắn được nhận gan của người khác một cách kịp thời. V́ thế, đa số bệnh nhân trong danh sách chờ đợi để được ghép gan (waiting list), phải chờ đợi rất lâu. Đôi khi quá lâu.