1. Động Kinh
Từ ngữ EPILEPSIA đã được nói đến cách đây 2.500 năm và bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp, có nghĩa “nắm lấy hay chộp lấy”. Tới thế kỷ thứ 5 trước công nguyên, Hypocrate đặt tên là “bệnh do thần thánh” vì thời xưa người ta cho rằng những bệnh nhân này bị một lực lượng ma qủy hành tội, bởi vậy họ bị hắt hủi xa lánh với cộng đồng. Cuối thế kỷ 20 và cho đến nay, y học ngày càng phát triển, song song với những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, sinh học phân tử nơron, sinh bệnh lý và dược học động kinh, cùng những phương tiện thăm dò hiện đại đã giúp chúng ta dần dần hiểu biết một cách tương đối cặn kẽ về các cơn co giật và bệnh động kinh.

SINH LÝ BỆNH
Khi một nhóm nơron trong hệ thống thần kinh trung ương (HTTKTU) hư biến có khuynh hướng gây nên được sự phóng lực bất chợt và đồng thời thì tùy vị trí chức năng của vùng não có nhóm nơron bệnh lý đó mà phóng lực sẽ gây nên những rối loạn chức năng tương ứng của vùng đó. Tại não bộ có một số vùng quan trọng và nhạy cảm với kích thích, có ngưỡng ức chế thấp đối với kích thích: vùng vỏ não vận động, thùy thái dương và những nhân sâu của hệ viền, hạnh nhân, hồi hải mã.

Có nhiều yếu tố nguyên nhân khác nhau của động kinh như thiếu sót của sự tưới máu, những biến đổi hóa sinh do thiếu oxy, di chứng viêm não, u não, dị dạng mạch máu não, chấn thương sọ não,v.v…. Trên lâm sàng được gọi là “động kinh triệu chứng” hay “động kinh thứ phát”, biểu hiện lâm sàng rất dễ nhận biết, cơn cục bộ có thể trở nên toàn thể hóa, nhưng cũng có trường hợp từ một ổ đông kinh, do phóng lực quá mạnh và nhanh lôi kéo toàn bộ não bộ tham gia gây nên cơn toàn thể làm nhầm với cơn toàn thể thực thụ (hay cơn toàn thể nguyên phát).

Một số cơn co giật gặp ở trẻ nhỏ nhưng không thực là động kinh vì não của chúng chưa chín muồi, rất dễ nhạy cảm với những rối loạn chuyển hóa như giảm can xi huyết, giảm natri huyết, hạ đường huyết, sốt cao co giật,v.v…

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế bệnh sinh của động kinh rất phức tạp, để hiểu, nên điểm qua về nguyên lý hoạt động của nơron. Mỗi nơron gồm hai phần, thân có những đuôi gai và trục nơron bao quanh bởi một màng, màng đuôi gai có diện tích lớn hàng nghìn lần của thân và trục.

Sinh lý màng nơron

Mỗi nơron có hai cực gồm có cực tiếp thu các tín hiệu gồm thân và đuôi gai, một cực ra là sợi trục hay cực phát. Màng nơron có đặc tính ưu việt là thẩm thấu chọn lọc các ion trong và ngoài màng. Ion Na+ và Cl- tập trung ngoài màng, và ngược lại là ion K+ ở trong màng.

Tín hiệu thần kinh

Một nơron bao giờ cũng có một điện thế màng, lúc nghỉ ngơi không hoạt động, bên ngoài màng luôn luôn dương so với bên trong âm, tạo nên điện thế là 70mV, như vậy nơron đang ở trạng thái cực hóa. Một tín hiệu bất kỳ nào đó có khả năng làm giảm điện thế xuống 10mV lập tức ở đó tạo nên một kênh để ion Na+ đi vào trong và ion K+ đi ra ngoài, màng lúc này bị khử cực và xuất hiện một dòng điện tại chỗ. Khi sự khử cực của màng đuôi gai và thân nơron tới chỗ tiếp nối với sợi trục sẽ có hai khả năng xảy ra : sự khử cực chỉ đến đó rồi ngưng, tín hiệu coi như không truyền nổi; ngược lại, nếu sự khử cực vượt qua được để đi vào chỗ bắt đầu của sợi trục để rồi tới đoạn cuối của sợi trục sự truyền tín hiệu đã được thực hiện.

Sự dẫn truyền các tín hiệu thực hiện tại sinap thần kinh

Sinap gồm màng của túi tận cùng của sợi trục, còn gọi là màng tiền sinap, trong chứa nhiều bọng, trong đó là những chất dẫn truyền thần kinh khác nhau. Khe sinap là một khe khoảng trống nhỏ, tiếp đến là màng của đuôi gai và thân nơron thứ hai còn gọi là màng hậu sinap. Khi sự khử cực xảy ra tại màng tiền sinap giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh vào khe sinap chúng đi về phía màng hậu sinap, kích thích màng và màng bị khử cực, như vậy tín hiệu đã được thực hiện trót lọt từ nơron thứ nhất sang nơron thứ hai.

Hưng phấn và ức chế

Khi màng của nơron tiếp thu đang ở trạng thái khử cực nhẹ thì chỉ một tín hiệu yếu từ một nơron đang hoạt động truyền đến cũng đủ gây nên sự khử cực của màng nơron tiếp thu, như vậy màng ở trạng thái hưng phấn.

Ngược lại một tín hiệu đi đến màng hậu sinap, trong khi màng này ở trạng thái quá cực hóa, nó không gây nổi sự biến đổi của màng, có nghĩa nơron đang ở trạng thái ức chế.

Cơ chế gây động kinh

Động kinh là hậu quả của một sự phóng lực mạnh và đồng thời của một nhóm lớn những nơron bệnh lý. Chiều hướng nghiên cứu sinh bệnh lý động kinh hiện thời tập trung vào cơ chế của sự cân bằng và mất cân bằng của quá trình kích thích và ức chế của nơron (hình 1a + 1b). Người ta có thể phân biệt chủ yếu hai loại dẫn truyền thần kinh : glutamate và acide gamma – amino butyrique (GABA). Glutamate là chấtdẫn truyền thần kinh (DTTK) kích thích, khi gắn lên những thụ thể glutamate lực thì gây nên một sự khử cực của tế bào đích. Ngược lại sự gắn của GABA, một chất DTTK ức chế, trên những thụ thể GABA lực gây nên một sự quá cực hóa của màng.

GABA là một chất DTTK ức chế chủ yếu của hệ thần kinh trung ương, khi nó được giải phóng vào khe sinap sẽ đi về hướng màng hậu sinap và gắn trên hai thụ thể GABA gồm thụ thể GABA loại B và thụ thể GABA loại A. Thụ thể GABA loại B thuộc họ các thụ thể chuyển hóa dinh dưỡng (metabotrope), có cấu trúc gần giống với cấu trúc của thụ thể chuyển hóa glutamate. Thụ thể GABA loại B khu trú tại tiền sinap và hậu sinap, và có tác dụng gây nên một đáp ứng ức chế chậm bằng cách tăng độ dẫn điện của những kênh ion K+. Thụ thể GABA loại A liên quan nhiều đến cơ chế cơ bản của động kinh, là đích nghiên cứu quan trọng của nhiều loại chống động kinh , và thuộc họ những thụ thể ion dinh dưỡng (iontropes) vốn có một phần vai trò trong việc sát nhập các protêin.

Khi GABA gắn trên vị trí màng làm tăng tính thẩm thấu với ion Clo, ion này làm ổn định điện thế nghỉ, điều này giải thích tác dụng ức chế. Nhiều hợp chất có hiệu lực trên hệ thần kinh trung ương như benzodiazepine, barbiturat, nhưng steroid làm tăng tiềm lực tác dụng của GABA bằng cách thay đổi tần số thời gian mở của kênh.



HAI THỤ THỂ KÍCH THÍCH - THỤ THỂ AMPA VÀ THỤ THỂ NMDA
Glutamate là chất dẫn truyền thần kinh có khắp nơi trong hệ thống thần kinh trung ương, và có đặc điểm là tự gắn trên nhiều loại thụ thể của các kênh khác nhau. Có hai thụ thể chính là acide alpha-amino-3-hydro-5-methyl-4-isoxazoleproionique (AMPA) và N-méthyl-D-aspartate (NMDA). AMPA và NMDA là những phân tử đồng vận đặc biệt của hai thụ thể này. Khi glutamate gắn vào thụ thể AMPA kênh sẽ mở ion Na+ đi vào bên trong và gây nên sự khử cực màng nơron gây nên một dòng điện rất ngắn. Cách hoạt động của thụ thể NMDA phức tạp hơn, khi glutamate gắn trên thụ thể này kênh chỉ mở nếu màng của nơron đã khử cực một cách đầy đủ. Cụ thể là khi màng có điện thế nghỉ làm cản trở sự lưu thông của các ion. Nếu glutamate gắn lên thụ thể và gây nên được một sự khử cực đầy đủ thì ion Mg+, Ca++ đi vào và tạo nên một dòng điện có thời gian dài hơn so với dòng của sự hoạt hóa các thụ thể AMPA nói trên. Nguyên tắc chung là sự dẫn truyền glutamate lực có nhiệm vụ chủ yếu là hoạt hóa nhưng thụ thể AMPA trong tổ chức của hãi mã (hippocampe).

Những thụ thể NMDA chỉ can thiệp trong những điều kiện rất đặc biệt. Trong hiện tượng uyển chuyển (plasticité) của sinap, nó đóng vai trò quan trọng trong trí nhớ, và học tập. Khi những kích thích lập đi lập lại được thực hiện, màng nơron bị khử một cách đầy đủ để phá đi sự phong tỏa của ion Mg+. Khi Ca++ vào được trong nơron thì ion này sẽ gây nên một loạt những biến cố dẫn đến biến đổi sự đáp ứng của những thụ thể AMPA và NMDA. Nguyên tắc chung là sự uyển chuyển của sinap là những thụ thể AMPA phụ thuộc vào sự hoạt động của những thụ thể NMDA, và thụ thể NMDA thì đóng vai trò trội trong các nhu mô động kinh, dĩ nhiên kể cả vai trò quan trọng trong bệnh lý động kinh và thiếu máu não cục bộ. Sự không có oxy (anoxie) trong một khoảng thời gian gây nên một tiềm lực quan trọng của các thụ thể NMDA. Trong động kinh thái dương thụ thể NMDA tham gia một cách trực tiếp vào việc dẫn truyền sinap và việc kiểm soát sự phóng lực động kinh (hình 2).

NHỮNG VỊ TRÍ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC LÀM THAY ĐỔI SỰ CÂN BẰNG GIỮA ỨC CHẾ VÀ KÍCH THÍCH.

Sự mất cân bằng giữa hưng phấn và kích thích của mô động kinh có thể xảy ra ở nhiều nơi. Một mạch điển hình của các nơron thuộc diện CA1 hoặc CA3 của hải mã bao gồm một tế bào chính là tế bào tháp mà sợi trục của nó thì đi ra từ một vùng nhất định. Chất dẫn truyền của tế bào tháp này là glutamate vốn lại kích thích tiếp theo đó là hai nơron trung gian có chất dẫn truyền thần kinh là GABA ức chế. Loại nơron trung gian ức chế 1 có sợi trục ù chỉ đi đến tế bào tháp, và thân của nó nhận những tín hiệu kích thích của tế bào tháp và những nơi khác. Loại nơron ức chế 2 có sợi trục chỉ đi đến nơron trung gian ức chế 1, không trực tiếp với tế bào tháp, do đó mà tín hiệu ức chế của nơron ức chế 2 chỉ được thực hiện qua trung gian của nơron ức chế 1. Do đặc điểm trên mà nơron ức chế 2 được gọi là “nơron trung gian chuyên biệt của những nơron trung gian”. Từ sơ đồ này có thể xác định những điểm gây cơn với ý định giải thích sư sinh động kinh (hình 3).

Nhưng điều gì, yếu tố nào dẫn đến sự mất đi hoặc suy yếu sự ức chế như thoái hoá các nơron trung gian, hoặc sự thay đổi tính trội của sinap ức chế theo chiều hướng làm giảm tính hiệu lực, một hậu quả gây nên là mất cân bằng quả quá trình cân bằng hưng phấn – kích thích. (Hình 3)


NHỮNG SINAP KÍCH THÍCH TRÊN NHỮNG TẾ BÀO CHÍNH
Những sinap này tăng sự hoạt động kích thích trên những tế bào tháp chính làm cho các nơron này đến gần ngưỡng sinh ra động kinh, sự gia tăng này gồm có :

Số lượng sinap kích thích gia tăng. Nhiều công trình thử nghiệm thấy rõ những sinap mới (tăng tiềm lực kích thích) hình thành nhiều trong mô động kinh ở người cũng như vật thí nghiệm. Những sợi rêu là những trục của những tế bào hạt của hồi răng và trong Stratum Oriens của điện CA 3.

Tăng tiềm lực lâu dài của những sinap kích thích. Sự tăng tiềm lực lâu dài là một hiện tượng được đặc tính hóa bởi việc gia tăng chắc chắn của sự đáp ứng của nơron hậu sinap. Nhưng sinap kích thích có thể tái tăng tiềm lực ngay sau khi nơron vừa mới phóng lực động kinh.

Thay đổi tiền và hậu sinap. Một thay đổi tiền sinap đưa đến sự phóng các bọng chứa glutamate vào khe sinap, hoặc số lượng nhiều hay ít số lượng những bọng được phóng sẽ gây nên những hậu quả quan trọng cho những đáp ứng hậu sinap. Một sự thay đổi sự chuyển dịch những thụ thể ngoài sinap về hướng hậu sinap cũng sẽ gây nên hệ quả quan trọng đối với sự cân bằng giữa kích thích và ức chế. Những luận chứng này cũng áp dụng được để giải thích sự hoạt động của những synapse ức chế đã nói ở trên.

NHỮNG THỤ THỂ NMDA VÀ ĐỘNG KINH
Những thụ thể NMDA tham gia trực tiếp vào sự dẫn truyền sinap trong mô động kinh ở người và ở vật thí nghiệm, sự hoạt động của nó phức tạp hơn nhiều so với thụ thể AMPA vì nó có mặt tại nhiều vị trí có chức năng điều hòa hoạt động trong và ngoài tế bào, như vị trí glycine, polyamine, Zn++, pH và oxy hóa khử (redox) có khả năng kiểm soát hiệu quả và chính xác sự hoạt hóa của thụ thể NMDA. Nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân oxy hóa khử 2-nitrobenzoic acid (DTNB) làm giảm 50% sự đáp ứng của thụ thể NMDA trong những nơron nuôi cấy. DTNB không có tác dụng trên các thụ thể AMPA và GABA lực. Đây là một hướng nghiên cứu đưa các thuốc này vào điều trị các bệnh lý thiếu oxy.

KẾT LUẬN

Động kinh đã trải qua hơn hai thiên niên kỷ, từ quan niệm thần bí nay đã được khoa học y học, sinh học phân tử, tìm hiểu một cách tương đối cặn kẽ, nhờ hiểu biết chức năng sinh lý của màng nơron, tiếp đến sinh lý, chức năng của sinap và các hệ thống lực của các chất dẫn truyền, người ta đi đến nghiên cứu cơ chế và bệnh sinh động kinh và đã rút ra những lý luận cơ bản :

- Động kinh là hậu quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình ức chế và kích thích của nơron.

- Hoạt động ức chế là hậu quả của sự hoạt động của hệ thống GABA lực, chất dẫn truyền GABA, và các thụ thể GABA của màng hậu sinap.

- Hoạt động kích thích bắt nguồn từ những hệ thống glutamate lực, chất dẫn truyền là glutamate, thụ thể tương ứng có hai loại AMPA và NMDA các thụ thể này xuất hiện nhiều trong các tổ chức động kinh.

- Từ những hiểu biết về cơ chế sinh lý bệnh động kinh, người ta đã tìm ra những thuốc có tác dụng chọn lọc trên từng vị trí, trên từng thụ thể ví dụ một số thuốc chống động kinh chỉ có tác dụng với ổ động kinh cục bộ, có tác dụng ngược lại khi dùng cho các động kinh toàn thể không co giật. Cơ chế động kinh còn nhiều điều phải tìm hiểu hơn nữa ngõ hầu mới giúp ta quản lý, xử trí tốt căn bệnh này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Gilbert H. Glaser (1993). Historical perspective and future directions. In Elaine Wyliie ed the Treatment of Epilepsies: Principles and Practice. Lea & Febiger, Philadelphia, p 3-9.

2. Douglas Knowles,Hans O. Luders (1993). Normal Neurophysiology : The Science of excitable cells. In Elaine Wyliie ed the Treatment of Epilepsies: Principles and Practice. Lea & Febiger, Philadelphia, p 71-82.

3. Philip A. Schwartzkroin (1993). Basic mechanisms of epileptogenesis. In Elaine Wyliie ed the Treatment of Epilepsies: Principles and Practice. Lea & Febiger, Philadelphia, p 83-98.

4. Michel V. Johnston (1993). Neurotransmitters and epilepsy. In Elaine Wyliie ed the Treatment of Epilepsies: Principles and Practice. Lea & Febiger, Philadelphia, p 111-125.

5. Lê Văn Thành (1982). Điện não sinh lý –lâm sàng. Nhà Xuất Bản Y Học, p 44-56

6. C. Bernard, J. Hirsch, Y. Ben – Ari (1997). Récepteurs Excitateurs Glutamatergiques. Rev Neurol (Paris) 1997 : 1S, 14 – 24

7. M. Bureau, J. Laschet, F. Minier, P. Chauvel (1997). Intervention de la neurontrasmission GABAergique. Rev Neurol (Paris) 153 : 46 – 54

[image]http://diendan.vnthuquan.net/upfiles/upfiles/80/Ge95179.jpg[/image]

Attached Image(s)

hình ảnh minh họa 1

[image]http://diendan.vnthuquan.net/upfiles/upfiles/80/Qn38298.jpg[/image]

Attached Image(s)

hình ảnh minh họa 2

[image]http://diendan.vnthuquan.net/upfiles/upfiles/80/Ca81641.jpg[/image]

Attached Image(s)

Trạng thái động kinh là một tình trạng cấp cứu mà ở đó cần phải tiến hành khẩn cấp những kỹ thuật nhằm đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng co giật và mất ý thức.

Thuật ngữ trạng thái động kinh (statuts epilepticus) chỉ tất cả các cơn động kinh tồn tại thời gian dài hoặc lặp lại có khoảng cách gần nhau giữa các cơn, đều tạo ra tình huống động kinh mạnh và kéo dài. Giữa các cơn có thể duy trì các trạng thái khác nhau như mất ý thức, hôn mê trong các cơn động kinh toàn thể kéo dài trên 30 phút đến 1 giờ , khiếm khuyết về thần kinh trong các cơn động kinh cục bộ.

Khái niệm “Cơn liên tiếp” ( các cơn lấn vào nhau, cơn này tiếp cơn khác trong đó cơn sau bắt đầu trước khi cơn trước kết thúc hoán toán. Trong lâm sàng thì cơn liên tiếp đồng nghĩa với trạng thái động kinh (P.Thomas, P. Genton)

Thuật ngữ “cơn hàng loạt” , là tình trạng các cơn tiếp diễn, cơn này tiếp cơn khác với trạng thái tĩnh bình thường giữa các cơn. Trong thực hành lâm sàng ,sự lặp đi, lặp lại các cơn có thể báo hiệu trong thời gian ngắn sẽ hình thành trạng thái động kinh( thường cơn động kinh cục bộ , giật cơ…

Phân loại triệu chứng học trạng thái động kinh
Các trang thái động kinh rất không đồng nhất ví chúng có rất nhiều biểu hiện khác nhau về triệu chứng học. Tính chất khởi phát, triệu chứng khở đầu mà lâm sàng không diễn tả hết. Để phù hợp phân loại quốc tế của các cơn động kinh cũng như tần xuất của các loại triệu chứng. Chúng tôi đưa ra phân loại trạng thái động kinh của Thomas, Rutecki (1997)

Điều tra về các nguyên nhân đối với trạng thái động kinh nhiều tác giả nhấn mạnh đến như một tai biến xảy ra trên một người động kinh đã biết, coi đây là biểu hiện khác thường cần phải tiến hành tìm nguyên nhân phát động (nhiễm trùng, hạ đường huyết, hạ natri huyết, tình trạng điều trị hay ngưng thuốc …). Một vài bệnh nhân có thể là cơn lần đầu hay không rõ nguyên nhân

Co giật toàn thể bao gồm co giật (clonic) – co cứng (tonic), động kinh cơn lớn và động kinh cục bộ toàn thể hóa. Trạng thái co giật – co cứng được định nghĩa khi cơn co giật xảy ra ý thức bệnh nhân không tỉnh lại giữa các cơn. Sự co giật liên tiếp kéo dài hơn 30 phút tạo ra trạng thái động kinh, tuy nhiên khi cơ co giật khoảng 10 phút phải tiến hành điều trị. Những biểu hiện lâm sàng đôi khi là co cứng, co giật giật cơ hay dạng tiềm ẩn chỉ biểu hiện cử động hay nháy mắt.

Trạng thái động kinh tiềm ẩn lâm sàng có khi chỉ biểu hiện cử động, nháy mắt, cơn thực vật (tăng tiết nước bọt, cơn hô hấp, nhịp nhanh, mặt đỏ) những bệnh nhân này chẩn đoán lâm sàng kết hợp với EEG ghi trong cơn hay theo dõi monitor. Tình trạng này được đánh giá ở giai đoạn cuối với thời gian mất ý thức nếu không được điều trị thì tử vong khoảng trên 50% ca.

Trạng thái giật cơ : Trong trạng thái giật cơ có thể là triệu chứng của bệnh não nhiễm độc, hoặc chuyển hoá xảy ra trong khuôn khổ môt động kinh tiến triển.

Trạng thái động kinh không co giật, mà trên thực hành lâm sàng thường là các cơn động kinh vắng ý thức và cơn động kinh cục bộ phức tạp. Cơn vắng ý thức thường gặp trẻ em, liên quan đến ngủ lịm, chậm chạp sau cơn, chức năng vỏ não suy giảm, nháy mắt liên tục, giật các cơ hàm là triệu chứng thường thấy, hiếm gặp giật cơ hay co giật. Trong cơn EEG có các sóng bật thường với các gai nhọn, sóng chậm đa pha, điều trị với lorazepam cắt cơn rất hiệu quả. Cơn động kinh cục bộ phức tạp thường khởi đầu bằng tình trạng mất ý thức, hoặc những cơn động kinh cục bộ liên tiếp nhanh mà giữa các cơn mất ý thức, việc chẩn đoán các cơn dựa vào bệnh sử hoặc điện não ghi đợc những sóng bất thường cục bộ, trạng thái động kinh cục bộ phức tạp sau khi cắt cơn thường giảm trí nhớ có thể gặp thiếu sót thần kinh như yếu liệt, aphasia …

Trạng thái động kinh cục bộ đơn giản, thường gặp ba thể lâm sàng là động kinh vận động cục bộ đơn giản, động kinh cảm giác, aphasia. Sự xuất hiện liên tiếp và kéo dài liên tục có thể gây nên trạng thái động kinh, việc xác định chẩn đoán dựa vào tiền sử, khiếm khuyết thần kinh và EEG

Trạng thái động kinh cục bộ phức tạp có kènm theo suy giảm ý thức một cách có chọn lọc dưới dạng lú lẫn tâm thần, điện não đồ cần thiết phân biệt với trạng thaí vắng ý thức

Môt thể cục bộ khác mà Gastaut xếp vào trạng thái động kinh đó là các trạng thái động kinh một bên xảy ra ở trẻ em. Trạng thái động kinh này là triệu chứng biểu hiện của tình trạng xâm phạm não cấp hoặc sốt co giật. Cơn co giật nửa người kéo dài tồn tại với một hoạt động kịch phát tổn thương bán cầu não đối bên. Đôi khi liệt nửa người vĩnh viễn sau co giật

Sinh lý bệnh
Trạng thái động kinh tạo ra những thay đổi sinh lý có hệ thống. Hiện tượng toan hóa do co cơ và liên quan sự gia tăng lactate. Trước tiên là sự tăng thông khí dẫn đến toan chuyển hóa với pH máu có thể ( 7 , tăng Kali máu, và hoại tử cơ càng làm cho toan hóa tăng lên dẫn đến loạn nhịp tim.

Trong trạng thái động kinh, động kinh liên tục làm tăng hoạt động cơ thể kết hợp tăng hoạt động hệ thần kinh tự chủ gây nên sốt cao gia tăng tiết nước bọt, tăng tiết mồ hôi đưa đến ất nước và nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp, phù phổi do thần kinh có thể xảy ra và làm suy chức năng hô hấp.

Sốt cao có thể gây nguy hại cho chức năng hệ thần kinh, sốt làm tăng tiết mồ hôi, tổn thương tiết niệu kịch phát có thể gây suy thận. Nhiều yếu tố trên phối hợp lại càng làm cho trạng thái động kinh trầm trọng thêm và có nguy cơ tử vong

Thời gian cơn co giật trong trạng thái động kinh kéo dài 20 đến 30 phút là thời kỳ còn bù nên tổn thương não chưa xảy ra, nếu kéo dài 30 đến 60 phút khả năng hoạt động bù giảm, nếu thời gian trạng thái động kinh kéo dài trên 60 phút thì tổn thương thực sự và mất khả năng bù.

Trạng thái động kinh liên quan đến sự gia tăng lactat tạo ra từ não làm cho mạch máu não giãn và hậu quả làm phù não – tăng áp lực nội sọ, vì thế trạng thái động kinh càng kéo dài thì gây hoại tử não khó phục hồi. Ở giai đoạn trạng thái động kinh liên tục kéo dài chụp đện toán cắt lớp, cộng hưởng từ có thể có sự thay đổi như phù não cục bộ hay lan tỏa đặc biệt là vùng hypocampus.

Tổn thương thần kinh liên quan đến thời gian kéo dài co giật là một giả thiết từ một kết quả kích thích sự dẫn truyền thần kinh cũng như làm tăng Calci trong tế bào gây nên chết neuron. Từ cơ sở đó nhiều ý kiến đề nghị sử dụng thuốc bảo vệ thần kinh như hạ thân nhiệt, ức chế kênh calci, đối vận glutamate …

Nguyên nhân
Một số yếu tố phát động thường gặp, bệnh động kinh tự ý ngưng thuốc hay thay đổi thuốc, nhiều trường hợp sau một số ngày điều trị các cơn giảm người bệnh tự ý ngưng thuốc hoặc uống không đầy đủ nguy cơ làm thay đổi nồng độ thuốc trong máu dễ gây phát động cơn. Những bệnh nhân động kinh uống rượu, bệnh toàn thân kèm theo như nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, thiếu oxy trong các bệnh hô hấp, hạ đường huyết, sốt cao, kiềm máu rối loạn nước và điện giải đều là những yếu tố làm tăng nguy cơ gây trạng thái động kinh

Trên nguyên tắc mọi cơn động kinh đều có thể tạo ra một trạng thái động kinh nếu một hoặc nhiều yếu tố khởi phát được tập hợp lại.

Trong trường hợp trạng thái động kinh là triệu chứng của sự xâm phạn não thành ổ thì tai biến mạch máu não lá nguyên nhân thường gặp ( 15 % case), một động kinh cục bộ tiến triển, lan toả thường thấy trong nhiễm trùng hệ thần kinh mà viêm não là một bằng chứng

Một u não, chấn thương sọ não củng là nguyên nhân gây trạng thái động kinh (5-15 % case) lâm sàng thường là động kinh cục bộ hoặc toàn thể hoá khó kiểm soát

Khi trạng thái động kinh là triệu chứng của rối loạn lan toả trong não thì yếu tố nguyên nhân rất nhiều : trước tiên là tình trạng rối loạn nước điện giả hạ đường huyết, tăng đường huyế thiếu oxy, suy thận, suy chức năng gan, ngộ độc, thuốc chống trầm cảm…

Khoảng 15-20 %case không tìn thấy nguyên nhân, vì thế việc tiên lượng trạng thái động kinh phụ thuộc vào một động kinh tồn tại trước đó

Điều trị
Trạng thái động kinh là một cấp cứu nội khoa, tiên lượng sinh mạng bệnh nhân phụ thuộc vào rối loạn thần kinh tự chủ (hô hấp, tim mạch) và các tác động sinh hóa của các cơn co giật (toan chuyển hóa). Trạng thái động kinh càng kéo dài tổn thương não càng trầm trọng và không hồi phục. Trong điều trị việc cắt cơn phải phối hợp cấp cứu hô hấp, cân bằng nước điện giải, điều chỉnh toan chuyển hóa, chống phù não. Tất cả trạng thái động kinh dù cơn nguyên phát toàn thể hay cục bộ đều coi là triệu chứng, sau công việc điều trị cắt cơn, điều tra nguyên nhân đối với thể lâm sàng khởi đầu trạng thái động kinh, những hiểu biết về một bệnh sử có động kinh và phát hiện thêm những nguyên nhân phát động (nhiễm trùng, hạ đường huyết, hạ natri máu).

Điện não đồ (EEG) là một kỹ thuật cận lâm sàng dễ thực hiện, vì thế trong cấp cứu trạng thái động kinh cần kết hợp giữa lâm sàng và EEG để chẩn đoán và theo dõi điều trị.

Nguyên tắc cơ bản hướng dẫn điều trị:
Bằng mọi cách cắt cơn trước 90 phút

Các thuốc điều trị cắt cơn dùng đường TM

Kết hợp benzodiazepin (tác dụng ngay lập tức) và phenytoin (tác dụng kéo dài) phải được coi là phương thức điều trị hàng đầu vì tính hiệu quả và an toàn tương đối

Điều trị các yếu tố khởi phát là một điều kiện chủ yếu quyết định tính hiệu quả trong điều trị trạng thái động kinh

Khi trạng thái động kinh đã được kiểm soát, ngay sau đó tiến hành điều trị củng cố bằng đường uống, tiếp đó tiến hành đánh giá lại bệnh động kinh

KHUNG THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH
1. 0-9 phút:

- Kiểm tra tình trạng hô hấp, tuần hoàn; xử trí ngay

- Xem xét bệnh sử, khám thần kinh và tổng quát

- Đặt đường truyền tĩnh mạch, XN: đường, khí máu, BUN, ion đồ, SGOT, SGPT, nộng độ thuốc động kinh, chất độc

- Đặt đường thở và thở oxy nếu cần thiết

- Truyền TM dung dịch normal-salin

- Truyền glucose (25g) và Thiamin B1,100mg

2. 10-30 phút: Nếu vẫn còn co giật bắt đầu truyền tĩnh mạch:

- Diazepam,

Người lớn; 10mg, hay 0,2mg/Kg, nếu cần thiết nhắc lại sau 5 phút có thể cho đến 30mg tấc độ IV 2mg/1 phút. Trẻ em ; 0,2mg/Kg hay 1mg/tuổi nếu cấn nhắc lại liều 0,2mg/Kg

- Rectal Diazepam

Là sự lựa chọn nếu không dùng đường IV:

2-5 tuổi liều - 0,5mg /Kg; 6-11 tuổi liều – 0,3mg/Kg; 12 tuổi trở lên – 0,2 mg/Kg. Nồng độ cao trong máu khoảng sau 10 phút

- Lorazepam

Người lớn: 0,1mg/Kg, tổng liều đến 5mg, tốc độ 1mg/1 phút

Trẻ em : 0,1mg/Kg, tổng liều đến 5mg, tốc độ 1-2mg/1 phút

Điều trị Diazepam hay Clonazepam cho đến khi hết co giật

Nếu không còn co giật :

- Phenytoin, liều khởi đầu: 20mg/Kg, tốc độ IV 50mg/1 pphút

- Theo dõi huyết áp thường xuyên và EEG

- Dùng diazepam và clonazepam kết hợp với phenytoin nếu có co giật trong lúc điều trị

3. 31-60 phút: Nếu co giật dai dẳng, đặt ống nội khí quản (intubate)

- Phenobarbital,

Người lớn 20mg/Kg , IV 50mg/1 phút

Trẻ em, 20mg/Kg , IV 25mg/1 phút

Dùng đường tiêm bắp hay uống tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh và kinh nghiêm của thày thuốc

4. Trên 1 giờ :

Nếu co giật dai dẳng dùng liệu pháp “Barbiturate -Coma”, đặt nội khí

quản và ở khoa săn sóc đặc biệt

- Pentobarbital, liều 5mg/Kg sau đó 1-3mg/giờ có thể cho trong 4 giờ

- Phenobarbital liều cao: 30-120mg / Kg / 24giờ.

Các thuốc sử dụng điều trị trạng thái động kinh
Chỉ định dùng thuốc cắt cơn co giật trạng thái động kinh dựa vào hiệu lực của thuốc tác động nhanh vào não đang hoạt động co giật, nó không phụ thuộc vào tình trạng ý thức và hô hấp.

Thuốc được chọn đầu tiên là diazepam (valium, seduxen) có hiệu lực ngắn (15 phút) IV 0,25mg/kg, liều bolus 10mg trong 2 phút liều khởi đầu khi co giật trong một số trường hợp duy trì thuốc ngủ là không cần thiết, vì thế diazepam và lorazepam chỉ dùng khi co giật tái diễn trước khi dùng phenytoin và kết hợp với phenytoin. Phenytoin một mình nó cũng có tác dụng cắt cơn co giật. Diazepam dùng lâu, liều cao làm giảm ý thức và ngưng hô hấp.

Lorazepam có thuận lợi hơn trong điều trị trạng thái động kinh bởi có tác dụng kéo dài hơn trên hệ thần kinh trung ương so với diazepam. So sánh tác dụng của lorazepam và diazepam là 4mg lorazepam = 10mg diazepam, tương ứng chặn cơn là 76% và 89%, số bệnh nhân ngưng thở thì bằng nhau trên nghiên cứu mù đôi.

Một so sánh tác dụng của hydantoin và lorazepam thì lorazepam có tác dụng tốt hơn trong điều trị trạng thái động kinh (thuốc sử dụng nhiều Canada và Mỹ, chúng ta thường dùng valium hay biệt dược seduxen, ở Châu Aâu thường dùng clorazepam (rivotril) hiệu lực dài hơn valium nhưng thường suy giảm hiệu lực)

Phenytoin, thuốc có thuận lợi kiểm soát cơn co giật do thời gian bàn hủy kéo dài, điều bất lợi làm ảnh hưởng tim mạch vì thế chống chỉ định trong các bệnh tim và huyết áp thấp. Khi dùng một liều lớn và nhanh là rất nguy hiểm, nên chỉ tiêm chậm không bao giờ quá 1mg/kg/1 phút

Phenobarbital là thuốc tác dụng cắt cơn tốt hơn phenytoin, vì thế trạng thái động kinh có co giật cục bộ hay toàn thể tác dụng rất tốt, điều bất lợi là làm giảm ý thức kéo dài mà mục tiêu của điều trị là sau hết cơn bệnh nhân càng tỉnh càng tốt hạn chế tổn thương não khó hồi phục, một bất lợi nữa là ức chế hô ấp và ngưng thở mặc dù trớc khi dùng đã đặt nội khí quản và hô hấp nhân tạo giúp đỡ.

Pentotal là thuốc tác dụng nhanh, kết quả bao giờ cũng có mặc dầu liều cắt cơn thấp hơn liều gây rối loạn ý thức và suy hô hấp.

Những điều trị khác
1) Cấp cứu hô hấp, giải phóng đường hô hấp trên (đặt nột khí quản, cannule, đè lưỡi, tư thế nằm (nằm nghiêng) thở oxy 10 lít/phút)

2) Chức năng tim mạch, trước tiên điều chỉnh nước và điện giải, đo ECG, giảm áp lực phổi đánh giá tình trạng trụy mạch thứ phát, phù phổi cấp, loạn nhịp. Trong thực hành lâm sàng việc kiểm soát được co giật hạn chế rất nhiều các biện chứng khác

3) Hạ thân nhiệt bằng nhiều biện pháp khác nhau kể cả thuốc hạn chế tổn thương não do tăng thân nhiệt.

4) Điều chỉnh nước và điện giải, Normal-salin là dung dịch bù nước có hiệu quả

5) Chống phù não được đặt ra khi trạng thái động kinh kéo dài, tình trạng ý thức suy giảm, kèm những dấu thần kinh cục bộ, mannitol là thuốc được chọn

Điều trị nguyên nhân
Ở những bệnh nhân động kinh thì tiếp tục thuốc đã điều trị, nếu sau trạng thái động kinh triệu chứng thiếu sót thần kinh nhiều hơn làm CTscan, MRI kiểm tra.

Trong cơn sốt co giật trẻ em, sự xuất hiện trạng thái động kinh là yếu tố dự đoán có thể mắc bệnh động kinh do đó tiến hành điều trị ngay với các loại thuốc chống co giật trong thời gian dài.

Những bệnh nhân có co giật lần đầu của trạng thái động kinh không tìm được nguyên nhân hoặc chưa tìm được nguyên nhân ngay thì tiến hành điều trị thuốc chống động kinh ngay, thời gian tùy thuộc vào loại động kinh và mức độ nặng của bệnh.

Tai biến mạch máu não gồm hai loại chính là nhồi máu não và xuất huyết não. Nhồi máu não xảy ra do tắc động mạch nuôi vì nhiều nguyên nhân nhưng nguyên nhân thường gặp nhất là huyết khối động mạch.

Huyết khối động mạch được thành lập do sự liên kết của sợi huyết và các tế bào máu, và có thể thành lập mọi nơi trong hệ tuần hoàn : Tim, động mạch, tĩnh mạch hay mao mạch.

Bình thường trong cơ thể có cơ chế kháng đông tự nhiên ngăn chận sự thành lập huyết khối hoặc phân giải các huyết khối đã thành lập đẩ phòng ngừa hiện tượng tắc mạch, trong một số trường hợp cơ chế kháng đông tự nhiên này không hiệu quả và huyết khối được thành lập sẽ gây hẹp hoặc tắc mạch máu nuôi gây nhồi máu ( não, cơ tim, chi… )

Huyết khối động mạch được thành lập ở môi trường có tốc độ tuần hoàn máu nhanh, cấu tạo chủ yếu là tiểu cầu bị kết tập và sợi huyết.

Huyết khối tĩnh mạch thường do ứ trệ tuần hoàn và cấu tạo chủ yếu là hồng cầu và sợi huyết, ít tiểu cầu

Huyết khối tại các vùng có tốc độ tuần hoàn trung bình thường hỗn hợp hồng câu, tiểu cầu và sợi huyết

Huyết khối động mạch: Huyết khối xảy ra trên nền một bệnh lý mạch máu ( xơ vữa động mạch ), được thành lập nơi có dòng máu chảy xoáy và có mảng xơ vữa làm rách lớp nội mạc. Lớp dưới nội mạc có các glucoprotein gây kích hoạt hiện tượng kết tập tiểu cầu tạo huyết khối trắng gây hẹp động mạch. Khi động mạch bị tắc thì sẽ có hiện tượng ứ trệ tuần hoàn và huyết khối khi đó sẽ có nhiều hồng cầu. Kết tập tiểu cầu và hoạt hóa hiện tượng đông máu là yếu tố chính trong sự thành lập huyết khối động mạch. Điều trị phòng ngừa huyết khối động mạch là các thuốc chống kết tập tiểu cầu.

Huyết khối tĩnh mạch: Thường gặp ở chi dưới do ứ trệ tuần hoàn hay tăng áp lực tĩnh mạch do tổn thương các van, hiện tượng viêm nhiễm thành tĩnh mạch, thay đổi thành phần của máu cũng là nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch. Cơ chế chính của huyết khối tĩnh mạch là sự kích hoạt hiện tượng đông máu trong đó vai trò của hiện tượng kết tập tiểu cầu rất ít. Điều trị huyết khối tĩnh mạch chủ yếu là thuốc kháng đông.

Huyết khối trong buồng tim: Huyết khối trong buồng tim xảy ra do hiện tượng viêm nội tâm mạc hay các van tim hoặc tổn thương nội tâm mạc do nhồi máu cơ tim hoặc trên các van tim nhân tạo. Cơ chế thành lập huyết khối là do kích hoạt hiện tượng đông máu, tuy nhiên cơ chế kết tập tiểu cầu là yếu tố góp phần làm huyết khối nặng thêm. Điều trị huyết khối trong trường hợp này có thể sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc kháng đông.

Các thuốc điều trị chống huyết khối
Các thuốc điều trị chống huyết khối gồm có :

Thuốc kháng đông
Heparine và heparine phân tử lượng thấp (LMWH) có cơ chế tác dụng kháng thrombine và kháng yếu tố Xa, warfarin có cơ chế kháng vitamin K là một sinh tố thiết yếu trong sự thành lập các yếu tố đông máu.

Chống kết tập tiểu cầu
các thuốc này ngăn chặn sự kết tập tiểu cầu, đây là hiện tượng thành lập huyết khối trắng và đồng thời kích thích chuổi đông máu, các thuốc chống kết tập tiểu cầu gồm nhiều loại tác dụng qua nhiều cơ chế kích hoạt hiện tượng kết tập tiểu cầu.
Ức chế men COX : aspirine
Ức chế AMP : Ticlopidine, Clopidogrel
Ức chế men Phosphodiesterase : Dipyridamol
Ức chế men GP IIb/IIIa : abcimab

Thuốc ly giải huyết khối
Các thuốc thuộc nhóm này hoạt động qua cơ chế kích hoạt plasmine, là chất làm tan huyết khối tự nhiên
Streptokinase, tPA, rTPA.


Các thuốc chống kết tập tiểu cầu sử dụng trong nhồi máu não

Aspirin: Aspirin (acetylsalicylic acid) có tác dụng chống kết tập tiểu cầu thông qua cơ chế ức chế men cyclooxygenase trong tiểu cầu, thuốc hấp thu nhanh ở dạ dày và ruột, thời gian bán hủy 40 phút. Với liều 100mg uống thuốc ức chế hoàn toàn tổng hợp TXA2 của tiểu cầu và có tác dụng ngay sau khi uống 30 phút, Thời gian máu chảy trở về bình thường sau 48 giờ nhờ các tiểu cầu mới phóng thích

Còn tiếp...

[image]http://diendan.vnthuquan.net/upfiles/upfiles/80/Bz79324.jpg[/image]

Attached Image(s)

Ức chế thụ thể ADP

Đây là nhóm thuốc ức chế sự kết tập tiểu cầu qua ức chế thụ thể ADP

Clopidogrel (Plavix): Thuốc sau khi hấp thu phải biến dưỡng thành dạng hoạt động ở gan. Do đó chỉ có tác dụng sau khi uống 3-5 ngày, thời gian tác dụng kéo dài 4-8 ngày.

Ticlopidine (Ticlid): Thuốc có cùng cơ chế tác dụng như clopidogrel nhưng hiện nay không được ưa chuộng vì một số tác dụng phụ như: Giảm bạch cầu nặng trong 1% trường hợp dùng thuốc so với 0.1% các trường hợp khi dùng clopidogrel; thường hồi phục khi ngưng thuốc. Biến chứng hiếm thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) 0.02%, xảy ra sau khi dùng 4-8 tuần, tuy hiếm nhưng rất nặng

Chống kết tập tiểu cầu – Đối vận GP IIb/IIIa

Đây là các thuốc chống hoạt tính men GPIIa va GPIIIb, hiện mới sử dụng trong thời gian gần đây và chưa thông dụng

Abciximab (c7E3 Fab, ReoPro)

Kháng thể đơn dòng của GP2b3a

Eptifibatide (peptide, Integrilin)

Tirofiban (nonpeptide, Aggrestat)

[image]http://diendan.vnthuquan.net/upfiles/upfiles/80/Wu60079.jpg[/image]

Attached Image(s)

Chỉ định của thuốc chống kết tập tiểu cầu trong nhồi máu não

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu được chỉ định trong ba trường hợp

· Phòng ngừa nguyên phát nhồi máu não

· Phòng ngừa thứ phát nhồi máu não

· Điều trị nhồi máu não

Phòng ngừa nguyên phát nhồi máu não

Aspirine đã được nhiều nghiên cứu đánh giá phòng ngừa nguyên phát trên bệnh nhân chưa bị tai biến mạch máu não nhưng có yếu tố nguy cơ

US Physician Health Study and British Doctors' Trial thử nghiệm Aspirine với liều 50-325mg/ngày. Không cho thấy có kết quả trong việc hạ tỷ lệ nhồi máu não.

Hypertension Optimal Treatment (HOT): Thử nghiệm trên 9391 bệnh nhân có cao huyết áp uống 75mg aspirin/ngày so sánh với 9391 bệnh nhân dùng placebo cho kết quả thấy có hiệu quả làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim nhưng không làm giảm nguy cơ nhồi máu não và tăng nhẹ nguy cơ chảy máu.

Với các kết quả thử nghiệm này, hiện nay aspirine củng như các thuốc chống kết tập tiểu cầu không được khuyến cáo sử dụng phòng ngừa nguyên phát nhồi máu não, phương pháp phòng ngừa nguyên phát hiệu quả là điều trị các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như cao huyết áp, tiểu đường, tăng lipides máu, béo phì, rượu, thuốc lá.

Phòng ngừa thứ phát nhồi máu não

Có rất nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả của các thuốc chống kết tập tiểu cầu trong phòng ngừa thứ phát nhồi máu não

Aspirine

The Antiplatelet Trialists' Collaboration cho thấy aspirine có tác dụng làm giảm nguy cơ nhồi máu tái phát so với placebo, tuy nhiên có một số tác dụng phụ khi sử dụng

Tác dụng phụ chủ yếu là tiêu hóa
Xuất huyết tiêu hóa gặp trong 2.6% các trường hợp,các tác dụng phụ khác là đau thượng vị, loét dạ dày.

Liều hiệu quả của aspirine: Hiện nay chưa có một thống nhất hoàn toàn về liều lượng aspirine trong phòng ngừa thứ phát nhồi máu não nhưng theo khuyến cáo của Hiệp hội các bác sỉ lồng ngực Hoa Kỳ ( ACCP ) thì liều 50mg-325mg/ngày cho kết quả như nhau
(Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke. Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy.). Aspirine là thuốc rất rẻ tiền, chi phí điều trị phòng ngừa khoãng 3 USD/tháng

Ticlopidine

Nghiên cứu Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS) so sánh tác dụng 500mg ticlopidine và 1300 aspirine trong trong phòng ngừa thứ phát nhồi máu não trong thời gian hơn 5 năm trên 3069 bệnh nhân
cho thấy Ticlopidine có hiệu quả phòng ngừa nhồi máu cao hơn aspirine trên cả hai phái.

Nghiên cứu Canadian-American Ticlopidine Study (CATS) cho kết quả Ticlopidine có hiệu quả cao hơn aspirine nhưng có tác dụng phụ cần lưu ý là giảm bạch cầu 1% bệnh nhân và một số tác dụng phụ ít gặp như suy tủy, thrombotic thrombocytopenic purpura

Chi phí điều trị với Ticlopidine rất mắc : khoãng 80-120 USD/tháng

Clopidogrel
Nghiên cứu Clopidogrel versus aspirine in patients at risk of ischemic events trial (CAPRIE) thực hiện trên 19.185 bệnh nhân so sánh tác dụng của clopidogrel 75mg/ngày với aspirine 325mg/ngày

Kết quả Clopidogrel với liều 75mg/ngày có hiệu quả hơn aspirine trong phòng ngừa tái phát tai biến thiếu máu não, thuốc ít tác dụng phụ về dạ dày hơn aspirine tuy nhiên vẫn có các tác dụng phụ là làm giảm bạch cầu trong một số ít trường hợp

Chi phí điều trị với Clopidogrel là 90 USD/tháng

Phối hợp Aspirine 50mg và Dipyridamole 400mg ( Agrenox )

Nghiên cứu European Stroke Prevention Study 2 (ESPS2) thực hiện trên 6.600 bệnh nhân cho thấy phối hợp này làm giảm nguy cơ nhồi máu tái phát 37% so với 22% khi dùng aspirine một mình và không làm tăng tỉ lệ biến chứng xuất huyết so với aspirine dùng một mình.

Chi phí điều trị với phối hợp Aspirine và Dipyridamol là 80 USD/tháng

Phòng ngừa nhồi máu não trên bệnh tim gây thuyên tắc ( rung nhĩ )

Các bệnh tim gây rung nhĩ có thể gây thuyên tắc mạch máu não do các huyết khối từ buồng tim, các bệnh lý thuyên tắc này được phòng ngừa chủ yếu bắng các thuốc kháng đông để ngăn chận sự thành lập các huyết khối. tuy nhiên có thể dùng Aspirine và các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác trong các trường hợp có chống chỉ định với thuốc kháng đông.

Trong trường hợp này hiệu quả phòng ngừa của các thuốc chống kết tập tiểu cầu không cao bằng các thuốc khoáng đông nhưng an toàn vì ít tai biến xuất huyết hơn.

Phòng ngừa nhồi máu não trên bệnh nhân phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh.

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu được khuyến cáo sử dụng ngay sau khi phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh trên bệnh nhân hẹp động mạch cảnh do xơ mỡ động mạch.

Liều khuyến cáo trong trường hợp này là là 81-325mg/ngày

Điều trị nhồi máu não

Theo hai nghiên cứu có cùng phương pháp là International Stroke Trial (IST) thực hiện tại Châu Âu và Chinese Acute Stroke Trial (CAST) thực hiện tại Trung Hoa với số lượng trên 40.000 bệnh nhân cho thấy Aspirine với liều 160-300mg dùng trong vòng 48 giờ sau khi xảy ra tai biến nhồi máu não , và thời gian dùng trong 2-4 tuần làm giảm tỷ lệ tử vong và tăng khả năng hồi phục, tuy tỷ lệ này thấp nhưng có ý nghĩa thống kê.

Một số vần đề khi dùng aspirine

Liều thấp nhất của aspirine

Điều trị nhồi máu não

Hiện nay vẫn chưa có thống nhất về liều điều trị thấp nhất của aspirine có hiệu quả

Theo hai nghiên cứu IST và CAST thì liều điều trị trong nhồi máu não là 160mg-300mg/ngày

Điều trị phòng ngừa thứ phát nhồi máu não
Nghiên cứu EPSP2 ( European Stroke Prevention Study ) sự dụng liều 50mg

Nghiên cứu Dutch TIA Study của Hòa Lan cho thấy Aspirine với liều 30mg cho hiệu quả điều trị phòng ngừa tương đương với liều 238mg

Nghiên cứu ACE ( Acetylsalicyclic Acid and Carotid Endarterectomy ) chứng minh Aspirine ở liều 80-325/ngày hiệu quả hơn liều 650-1300mg/ngày

Dựa vào các nghiên cứu trên chúng ta có thể dùng Aspirine với liều 50-325mg/ngày để điều trị phòng ngừa thứ phát nhồi máu não và liều 160mg trong điều trị tai biến nhồi máu não.

Vai trò của sự tổng hợp Thoboxane A2 và Prostacyclin E2

Aspirine ức chế COX1 gấp 50-100 lần COX2

TXA2 có tác dụng kết tập tiểu cầu và co mạch
PGI2 có tác dụng kháng kết tập và dãn mạch

Khi dùng liều cao tác dụng kháng kết tập tiểu cầu của aspirine giảm có lẽ do ngăn chặn sự thành lập PGI2 qua ức chế COX2

Các tác dụng của aspirine không liên quan tới Throboxane A2
Một số dụng của aspirine không liên quan tới sự ức chế thành lập Thromboxane A2

Đây là các tác dụng phụ thuộc vào liều và thường phải dùng liều rất cao như :

Aspirine ngăn chận quá trình đông máu khi dùng liều rất cao vì có dụng kháng vitamin K

Ngăn chận sự tổng hợp thrombin

[image]http://diendan.vnthuquan.net/upfiles/upfiles/80/Ca82857.jpg[/image]

Attached Image(s)

Các thuốc kháng đông

Các thuốc kháng đông ngăn chận sự hiện tượng đông máu và gồm 3 loại chính : Heparine, Heparine phân tử thấp và nhóm thuốc kháng vitamin K.

Heparine

Heparine có tác dụng kháng thrombine và Heparine phân tử lượng thấp có tác dụng chống yếu tố X hoạt hóa

Hiện Heparine phân tự lượng thấp được ưa chuộng trong điều trị hơn vì có thể dự đoán hiệu quả dựa vào liều sử dụng mà không cần theo dõi cận lâm sàng về đông máu, thời gian tác dụng của Heparine phân tử thấp kéo dài hơn và thuốc ít có các biến chứng thường gặp ở heparine

Enoxaparine Là Heparine phân tử thấp, Dùng với liều 1mg/kg/mổi 12 giờ tiêm dưới da

Chỉ định Heparine trong điều trị nhồi máu não

Heparine phân tử lượng thấp được chỉ định điều trị trong huyết khối tĩnh mạch não vô trùng , ngay cả trường hợp huyết khối tĩnh mạch gây nhồi máu có xuất huyết, tuy nhiên nếu có máu tụ thì không sử dụng.

Sau giai đoạn cấp sẽ dùng kháng đông uống trong 3-6 tháng.

Heparine phân tử thấp còn được chỉ định trong bóc tách nội mạc động mạch cảnh và động mạch cột sống tự phát hay sau chấn thương.

[image]http://diendan.vnthuquan.net/upfiles/upfiles/80/Ca80567.jpg[/image]

Attached Image(s)

Các thuốc kháng đông đường uống

Warfarin

Cơ chế tác dụng kháng vitamin K và vì vậy ngăn chận thành lập các yếu tố đông máu lệ thuốc vitamin K như :
Prothrombin
Yếu tố VII, IX, X, Protein C, Protein S

Yếu tố VII thường giảm sau 24 giờ, yếu tố II giảm 50% sau 3 ngày

Tác dụng của Warfarin rất thay đổi tùy theo tuổi, phái, thức ăn, các thuốc đang sử dụng

Bệnh nhân điều trị với thuốc kháng vitamin K được theo dỏi bằng International Normalised Ratio (INR)

Chỉ định thuốc kháng đông uống

Các thuốc kháng đông uống được chỉ định trong phòng ngừa nhồi máu não do thuyên tắc từ tim trong các bệnh tim gây thuyên tắc

Rung nhĩ
Bệnh van tim
Đặt van tim nhân tạo

Các thuốc ly giải huyết khối

Đây là các thuốc làm phân hủy huyết khối đã được thành lập trong lòng mạch máu, các thuốc này đa số tác động qua cơ chế kích hoạt Plasmine và chính plasmine sẽ làm phân giải huyết khối.

Các thuốc ly giải huyết khối gồm : Streptokinase, Urokinase, scu-PA, rtPA

Chỉ định của rtPA

Được dùng từ 1997 trong nhồi máu não trong 3 giờ đầu với liều 0.9mg/kg ,tối đa 90mg , 10% chích trực tiếp tỉnh mạch, 90% còn lại truyền tỉnh mạch trong 60 phút.

Thuốc có chỉ định và chống chỉ định rất chặt chẻ tuy nhiên hiện nay chỉ có Hoa Kỳ là cho sử dụng, các quốc gia Châu Âu chưa cho phép sử dụng vì tỷ lệ lợi ích/nguy cơ thấp, chi phí điều trị lai rất cao

Tại Hoa Kỳ chỉ có 2% bệnh nhân tai biến được điều trị với rtPA

Kết luận

Aspirine dùng trong 48 giờ đầu có làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ thương tật trong nhồi máu não

Sự thuyên giảm này tuy ít nhưng có ý nghĩa thống kê

Aspirine, Ticlopidine, Clopidogrel, Aspirine/Dipyridamol đều có kết quả trong phòng ngừa thứ phát nhồi máu não.

Heparine, LMWH không hiệu quả trong điều trị nhồi máu não, nhưng hiệu quả trong huyết khối tĩnh mạch não.

Kháng đông uống và chống kết tập tiểu cầu có hiệu quả phòng ngừa nhồi máu do thuyên tắc trên bệnh nhân có bệnh van tim hay rung nhĩ.

Thuốc Bảo vệ thần kinh và thương tổn
do não bị chấn thương
Alan I. Faden, MD. Neuroprotection and Traumatic Brain Injury. Arch Neurol. 2001; 58:1553-1555.

Người dịch: BS Nguyễn Thanh Giang

Trong suốt thập kỷ qua, những nghiên cứu thực nghiệm về thương tổn não do chấn thương (TBI) đã cung cấp những hiểu biết mới về cơ chế sinh lý bệnh dẫn đến thiệt hại về mô sau chấn thương và liên quan với loạn chức năng của hệ thần kinh. Khái niệm về sự chậm trễ (trì hoãn) hoặc những thương tổn về mô thứ phát có sự ủng hộ mạnh mẽ ở thực nghiệm và từng đợt (cascade) của những yếu tố thương tổn thứ phát đã được phác hoạ. Điều này đã đưa đến sự ứng dụng nhằm tới điều trị thuốc, ý định của chúng là ngăn chặn riêng biệt những con đường sinh bệnh học. Việc nghiên cứu như thế đã được giúp đỡ bởi sự phát triển của những mô hình loài gặm nhấm về những thương tổn ở đầu như là những thành phần nguy cấp tái tạo của những chấn thương thần kinh trong lâm sàng cũng tốt như sự phát triển của những yếu tố bảo vệ thần kinh mới. Những nghiên cứu thực nghiệm này đã nhận biết ra những cơ chế của thương tổn thứ phát về mô và đã chứng minh hiệu quả của phần lớn những chiến lược điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, dù triển vọng thực nghiệm to lớn như thế, những nghiên cứu lâm sàng đã làm thất vọng. ở đây chúng tôi khảo sát tỉ mỉ kết quả của nhận thức và phương pháp luận, điều đó đã đóng góp sự không thống nhất giữa những nghiên cứu thuộc về lý thuyết và lâm sàng.

Những nghiên cứu thuộc về lý thuyết của những thương tổn thứ yếu và chất bảo vệ thần kinh
Mặc dù những nghiên cứu mới đây tập trung vào mô hình thương tổn trong não trong những loài cao cấp hơn như cừu, mèo và động vật linh trưởng, hầu hết những nghiên cứu suốt thập kỷ qua đã sử dụng vật mẫu là loài gặm nhấm. Những nghiên cứu như thế đã thiết kế để phản ảnh những thành phần nào đó (chắc chắn) của những thương tổn sọ não ở lâm sàng như là dập não, ổ máu tụ hoặc thương tổn sợi trục thần kinh tràn lan. Tuy nhiên, có những câu hỏi đáng lưu tâm như là dạng động vật nào thì thoả đáng tương ứng với những thương tổn não người, cái mà bị những rối loạn hỗn tạp ở mức độ cao. Tuy nhiên mẫu thuộc bộ gặm nhấm thường có khuynh hướng lai cùng dòng cao của một giống trong sự cố gắng để giảm đến mức tối thiểu tính biến thiên thường hay xảy ra. Mặc dù có những hạn chế này, sự đa dạng của những thay đổi hóa sinh đã nhận ra một cách kiên định qua những mẫu thực nghiệm và qua phòng thí nghiệm, bao gồm những thay đổi ion vi lượng (canxi, kali, natri, magne), sự phóng thích của các axit amin dễ bị kích thích, sự cảm ứng của các gốc tự do, những sự thay đổi do viêm hoặc ở người được miễn dịch và những thay đổi của hệ thống dẫn truyền thần kinh phức tạp, giữa những cái khác. Nó cũng đã được chứng minh rằng TBI dẫn đến apoptotic cũng như việc chết tế bào và cả hai hình thức của việc chết tế bào đó có lẽ nên được điều chỉnh thuốc. Những quan sát này đưa đến sự đánh giá về những chiến lược dùng nhiều thuốc bao gồm: ức chế kênh canxi, cocticoit và các chất chống oxy hoá khác, chất đối kháng thụ cảm thể glutamát, chất đối kháng thụ cảm thể opioid, hocmôn tương tự thyrotropinreleasing và sự điều chỉnh magne cũng như những việc điều trị chống viêm và điều chỉnh miễn dịch khác nhau. Một vài cách này như là sử dụng những chất đối kháng thụ cảm thể N-methyl-D-aspartat đã có sự ủng hộ đặc biệt mạnh mẽ của thực nghiệm. Gần đây hơn điều đó cũng đã được chỉ ra rằng sự điều biến của chết tế bào apoptotic bởi ức chế caspases cũng như cải thiện hậu quả sau TBI. Chiến lược khác thu được sự gia tăng ủng hộ của thực nghiệm nhưng điều đó chưa được thể hiện trong những thử nghiệm lâm sàng được thiết kế tốt như là điều trị phối hợp cả hai những thành phần ngăn cản khác nhau của đợt thương tổn thứ phát hoặc sự quản lý những yếu tố đơn lẻ (như hocmôn phóng thích thyrotropin hoặc HU - 211) những thành phần phức tạp biến chuyển của từng đợt.

Chất bảo vệ thần kinh và TBI: những nghiên cứu lâm sàng
Suốt 50 năm qua, nhiều thử ngiệm lâm sàng về tác nhân bảo vệ thần kinh đã được chỉ đạo. Nói chung nó không chỉ ra được hiệu quả có ích thực sự. Những thử nghiệm phủ nhận bao gồm những đánh giá của việc dùng cocticoit, bacbiturat, ức chế kênh canxi, chống oxy hóa, làm sạch gốc tự do, chất đối kháng glutamát và một số những chất khác. Lẽ nào quá khó khăn để chứng minh hiệu quả của những điều trị bằng thuốc với thương tổn sọ não trong những ý kiến trái ngược tới những nghiên cứu gần đây về đột quỵ hoặc những thương tổn tuỷ sống. Hơn nữa, có nhiều sự khác nhau trong thực tế giữa những nghiên cứu thương tổn sọ não động vật và những nghiên cứu lâm sàng được kể lại. Có những lời giải thích về khả năng khác nhau cho những thất bại như thế.

Tính không đồng nhất về những phân bố dân cư đã được nghiên cứu
Như điều kể trên đã được chú ý, những bệnh nhân bị thương tổn não nghiêm trọng kể cả phân bố không đồng nhất với sự quan tâm về những cơ chế cơ bản của thương tổn thứ phát với hậu quả bao gồm những mức độ biến đổi của giảm oxy huyết, thiếu máu não cục bộ, dập não, thương tổn sợi trục tràn lan, phù não và sự có mặt của ổ máu tụ kết hợp. Bởi vậy, trong những chiến lược đánh giá tiềm năng điều trị, những người điều tra nghiên cứu có lẽ cần tốt hơn tức là bệnh nhân nghiên cứu được phân thành những bộ phận dân cư riêng biệt. Ví dụ: mặc dù hai thử nghiệm lâm sàng mới đây về điều trị nimodipine trong chấn thươngđầu đã bị phủ nhận, sự phân tích nhóm phụ gợi ý lợi ích tiềm tàng trong những bệnh nhân chảy máu dưới màng nhện. Một nghiên cứu nhỏ tiếp sau tập trung vào những bệnh nhân với thương tổn chảy máu đã thông báo hiệu quả điều trị đầy ý nghĩa. Cái sau sẽ cần được nhắc lại với số lượng bệnh nhân lớn hơn nhưng điều đó gợi ý khả năng mô tả rõ ràng hơn ở những nhóm bệnh nhân với những chấn thương đầu có thể làm gia tăng sự thật là hiệu quả của thuốc bảo vệ thần kinh có lẽ đã được theo dõi.

Tính trầm trọng của thương tổn
Những thử nghiệm lâm sàng nói chung bao gồm những bệnh nhân với những thương tổn sọ não nghiêm trọng. Tuy nhiên những nghiên cứu ở động vật đã chỉ ra rằng thương tổn sọ não vừa phải có lẽ cung cấp tín hiệu (mục tiêu) tốt hơn cho việc đánh giá ở những điều trị bằng thuốc bảo vệ thần kinh. Những bệnh nhân với thương tổn nghiêm trọng có lẽ không thể chứng minh hiệu quả của điều trị bởi sự trầm trọng của chấn thương ban đầu hoặc những thương tổn kết hợp. Mặc khác, việc thu nhận cả những bệnh nhân chỉ có thương tổn nhẹ nhàng có lẽ đưa đến hiệu quả cao hơn thực tế ở hiệu quả điều trị có thể được quan sát trừ khi một số lượng dân số rất lớn đã được nghiên cứu.

Sự thích hợp của những loài động vật nghiên cứu
Những loài động vật thường được thiết kế cho mẫu thương tổn sọ não lâm sàng phối hợp như chấn động não hoặc dập não để cải thiện tính vững chắc ở những chủ thể và giảm thiểu tính biến thiên tác động. Mặc dù có những khó khăn vốn có, nó cũng sẽ là đáng ao ước để phát triển những mẫu động vật phức tạp hơn mà những mẫu này có lẽ bao gồm giảm oxy máu, thiếu máu, những phần hợp thành có liên quan của thương tổn lâm sàng sọ não (chảy máu não và ổ máu tụ).

Những vấn đề cuối cùng
Những vấn đề cuối cùng trong lâm sàng và trong những nghiên cứu thực nghiệm thường bất đồng đáng kể. Những nghiên cứu thực nghiệm ngày nay thường sử dụng việc đánh giá bằng máy và những phép đo thể tích của thương tổn, trong khi những nghiên cứu lâm sàng có thể khảo sát phối hợp cái chết, sự ốm yếu hoặc sử dụng những vật để ghi thay thế như những thay đổi áp lực trong sọ.

Thời gian cửa sổ điều trị
Trong những nghiên cứu thực nghiệm, điều trị thuốc thường thực hiện như điều trị ban đầu hoặc điều trị rất sớm (15 - 30 phút). Trong trường hợp trái lại, những nghiên cứu lâm sàng có thể đôi khi thâm nhập vào não bị thương ở bệnh nhân được nghiên cứu sớm từ 3 - 6 giờ sau tổn thương, đặc biệt quang cảnh khó khăn ở sự đồng ý am hiểu đạt được. Thời gian điều trị thích hợp nhất nên được khảo sát ở những nghiên cứu động vật trước khi áp dụng ở thực hành lâm sàng. Thời gian cho phép điều trị sớm cũng là một vấn đề quan trọng để phát triển những con đường chữa trị trong y khoa.

Dược lý học trong những mẫu thực nghiệm
Trong những nghiên cứu động vật, hiếm khi những nghiên cứu về dược lực học hoặc nghiên cứu về dược động học được thực hiện. Tuy nhiên những nghiên cứu khảo sát thâm nhập vào trung tâm của cơ thể trông nom, quản lý đa hợp hiếm khi được điều khiển. Nhìn từ một góc độ nào đó nghiên cứu tác dụng của thuốc lên cơ thể cặn kẽ hơn cũng tốt như sự lạc quan của việc điều trị nên được thực hiện ở động vật trước khi nghiên cứu như thế trong những thử nghiệm lâm sàng.

Sự kết hợp hay những chiến lược điều trị đa tiềm năng
Nghiên cứu thực nghiệm đã thiết lập nên rằng cả hai dạng chết tế bào necrotic và apoptotic xảy ra sau TBI. Hơn nữa nó cũng chỉ ra rằng những chiến lược điều trị nhằm vào chết tế bào necrosis có thể làm tăng chết tế bào apoptotic. Đặc biệt, điều trị kết hợp với những yếu tố có xu hướng với mỗi loại chết tế bào đã chỉ ra những chất cho thêm vào hiệu quả của điều trị nếu không hiệp lực. Những nghiên cứu xa hơn cần được khảo sát liệu những chiến lược điều trị kết hợp như thế có thể ngăn cản những hậu quả trong những cơ thể động vật mẫu phù hợp ở lâm sàng hơn nữa.

Những bất đồng về phương pháp luận gần đây
Những bất đồng chủ yếu giữa những nghiên cứu lâm sàng và tiền lâm sàng là lâm sàng thường sử dụng phương pháp luận cho mục đích điều trị nghĩa là các bệnh nhân được thu nhận vào trong nhóm điều trị ngay cả khi do sơ suất họ không nhận được liều điều trị có hiệu qủa. Trái lại với thử nghiệm ở động vật, các nhà điều tra loại từ đều dặn những động vật không nhận được sự điều trị đầy đủ, trong nhiều trường hợp, các chủ thể bị loại trừ dựa trên những tiêu chuẩn khác, ví dụ như chấn thương chưa thoả đáng.

Có thể ứng dụng nghiên cứu về thương tổn như thế nào
Nhiều thương tổn nghiêm trọng đã được nghiên cứu suốt những năm qua đánh giá những thử nghiệm lâm sàng thiết kế trong những nghiên cứu thuốc bảo vệ thần kinh và những thương tổn sọ não. Nhiều nghiên cứu thông báo đã có liên quan với đầy đủ của quy mô mẫu và một vài nghiên cứu gần đây gợi ý đến những gia tăng đáng kể trong quy mô mẫu trù định. Những nghiên cứu lâm sàng trong tương lai nên nhận biết nhiều hơn việc phân bốdân cư trong những mục tiêu đồng nhất, tập trung ý tưởng một cách đúng mức trong chữa trị những thương tổn trầm trọng hoặc nhẹ nhàng. Điều đó sẽ quan trọng khi phân loại tốt hơn những cộng đồng dân cư này, ví dụ: có hay không có chảy máu não đáng kể hoặc những yếu tố lầm lẫn khác. Những thử nghiệm trong tương lai cũng nên chờ đợi những thông tin điều tra nghiên cứu tiền lâm sàng đâỳ đủ hơn nữa, đặc biệt lưu tâm đến những vấn đề như cửa sổ điều trị, nghiên cứu dược lực học và dược động học tác dụng tới cơ thể và sự thâm nhập của thuốc tới hệ thống thần kinh trung ương. Cuối cùng, tầm quan trọng là ở chỗ đánh giá những hoạt động tiềm năng của thuốc trong điều trị (thay đổi nhiều thành phần của đợt thương tổn thứ phát) hoặc những chiến lược điều trị phối hợp.

BỆNH WILSON

Người dịch: BS Nguyễn Thanh Giang.

Bệnh Wilson, còn gọi là bệnh thoái hóa gan nhân đậu, ngày nay đã được biết đến như là hậu quả của sự bài tiết đồng ra khỏi đường mật bị khiếm khuyết dẫn đến sự tích tụ đồng trong một vài mô bao gồm gan, não và giác mạc. Vào thời điểm bệnh được mô tả bởi tác giả Wilson thì tử vong do nó gây ra là không thể tránh khỏi, đến ngày nay thì đã có vài cách lựa chọn trong điều trị có thể cho phép kiểm soát các biểu hiện của bệnh. Bài viết này trích dẫn một vài công trình nghiên cứu phôi thai đã được công bố trước khi Penicillamine được sử dụng trong điều trị bệnh Wilson.

Nhận biết trên lâm sàng:
Bài mô tả đầu tiên về một bệnh lý, mà sau này được gọi là bệnh Wilson, được công bố là của tác giả Wesphal vào năm 1883. Ông ta mô tả 2 bệnh nhân trẻ tuổi có bệnh lý thần kinh tiến triển không giống với biểu hiện của bệnh xơ rải rác, vì vậy ông ta gọi bệnh này là "bệnh xơ cứng giả" (pseudosclerosis). Sự hiện diện của xơ gan phối hợp thêm vào các triệu chứng của bệnh đã được chú ý đến trong các trường hợp do Strumpell báo cáo. Năm 1888, Gowers mô tả 2 anh em trai có biểu hiện "múa giật dạng tetany", về sau điều đáng lưu ý là 2 anh em trai này có kết hợp với xơ gan:

Gần đây, 1 trường hợp do tôi chăm sóc có biểu hiện các triệu chứng trung gian giữa múa giật và tetany. Bệnh nhân đã tử vong… Bệnh nhân là 1 cậu bé 10 tuổi. Theo lời kể thì 1 người anh trai của cậu ta đã chết bởi một vài biểu hiện tương tự như các biểu hiện bắt gặp ở cậu bé trên. Tiền sử ghi nhận có 3 người thân khác trong gia đình 2 cậu bé mắc những chứng bệnh tương tự như chứng múa giật. Các triệu chứng khởi phát một cách từ từ, diễn tiến trong 7 tháng rồi đi đến tử vong, bao gồm sự co thắt tăng trương lực (tonic spasm) diễn tiến không ngừng… Cả 2 bên mặt đều bị ảnh hưởng tạo nên một vẻ mặt mỉm cười kỳ dị không thay đổi được. Lưỡi bị ép ra sau tì vào vòm khẩu cái theo kiểu ngăn cản động tác nuốt và phát âm.

Năm 1890, 4 trường hợp có khả năng là bệnh Wilson đã được báo cáo. Năm 1912, S. A. Kinnier Wilson đã công bố báo cáo của ông ta về 12 trường hợp "rối loạn thần kinh hiếm gặp", bao gồm 8 bệnh nhân đã được đề cập đến trước đó trong y văn và 4 bệnh nhân do bản thân ông ta theo dõi.

Các triệu chứng lâm sàng tạo thành một phức hợp các triệu chứng… được xem như là hội chứng thể vân đơn thuần. Một cách vắn tắt, nó bao gồm các cử động không tự chủ, gần như là luôn luôn run chi trên và chi dưới ở cả 2 bên, đôi khi cả đầu và thân mình cũng bị ảnh hưởng. Run thường là nhịp nhàng nhưng thỉnh thoảng lại run không đều đặn. Run tăng lên khi có cử động tự ý. Có sự co cứng (spasticity) rõ ràng ở tay chân và ở mặt, về sau thường tạo nên một vẻ mặt mỉm cười cứng nhắc trong khi sự co rút tay chân sẽ phát triển trong những giai đoạn sau này. Có triệu chứng nuốt khó và loạn vận ngôn (dysarthria), sau cùng diễn tiến đến mất nói (anarthria) hoàn toàn. Đôi khi có biểu hiện nụ cười co thắt và trạng thái dễ xúc cảm.

Wilson kết luận rằng xơ gan là "một đặc tính bất biến, thuộc về bản chất của bệnh và rất có thể (in all probability) là đặc tính nguyên phát trong bệnh học của bệnh Wilson". Ông ta đã có sai lầm khi khẳng định rằng không có dấu hiệu của bệnh gan trong suốt cuộc đời của bệnh nhân trong khi ít nhất 3 bệnh nhân trong báo cáo của ông có bằng chứng của bệnh gan có triệu chứng.

Sinh lý bệnh:
Đặc tính bệnh học chủ yếu của bệnh là sự thoái hóa đối xứng 2 bên của bèo sẫm và cầu nhạt, đặc biệt là bèo sẫm. Sự thoái hóa này là hậu quả từ hoạt động có chọn lọc trên các tế bào và các sợi của một vài tác nhân gây bệnh…

"Tác nhân gây bệnh" mà Wilson nghĩ rằng đã chịu trách nhiệm giải thích các biểu hiện lâm sàng trong bệnh thoái hóa nhân đậu là một chất kim loại. Ông nảy ra ý nghĩ như vậy là dựa trên khám phá của Rumpel về sự gia tăng đồng và bạc trong gan của các bệnh nhân bị "bệnh xơ cứng giả". Ở một thời điểm nào đó, người ta đã nghĩ rằng nhiễm độc bạc có thể gây nên bệnh. Cumings đã chỉ đạo nghiên cứu đầu tiên trong đó ông so sánh những bệnh nhân mắc bệnh Wilson, bệnh gan và những nhóm chứng bình thường. Ông ta đã chứng minh rằng hàm lượng đồng gia tăng trong não cũng như trong gan ở những bệnh nhân bị bệnh thoái hóa gan nhân đậu.

Điều trị:
Một quan sát tình cờ xuất phát từ Mandelbrote và CS vào năm 1948 đã dẫn đến phép chữa trị đầu tiên đối với bệnh lý trước kia được xem là tử vong không thể tránh khỏi này. Bởi vì nhận thấy rằng tình trạng hủy myelin xảy ra ở những con cừu con có mẹ bị khiếm khuyết hàm lượng đồng trong suốt thai kỳ, Mandelbrote đã tiến hành đo sự bài tiết đồng qua nước tiều ở những bệnh nhân mắc bệnh xơ rải rác. Ông ta so sánh những bệnh nhân này với những người bình thường và với những bệnh nhân mắc các bệnh lý thần kinh khác, bao gồm cả 1 bệnh nhân mắc bệnh Wilson. BAL (British anti-Lewisite), một tác nhân phân nhánh được sử dụng phổ biến sau chiến tranh thế giới thứ I như là một antidote (chất giải độc) khi bị nhiễm độc Arsenic đã được ông sử dụng nhằm huy động dự trữ đồng trong cơ thể. Sự bài tiết đồng qua nước tiểu gây ra bởi Baseline và BAL gia tăng đáng kể ở những bệnh nhân mắc bệnh Wilson.

"Trên quan điểm những gì nhận thấy được từ… hàm lượng đồng tăng cao trong máu và cả trong gan ở bệnh Wilson. Thật là một điều thú vị khi lưu ý rằng trong cả loạt bệnh nhân và nhóm chứng đã được thí nghiệm nêu trên, có 1 trường hợp mà sự bài tiết đồng qua nước tiểu tăng cao hơn nhiều so với bất kỳ một trường hợp nào khác".

Sau khi trích dẫn ngắn gọn ý kiến tham khảo của Mandelbrote và CS về việc sự bài tiết đồng gia tăng ở 1 bệnh nhân mắc bệnh Wilson, Cumings kết luận: "Dường như là có lý… BAL có thể được sử dụng như là một cách chẩn đoán bệnh thoái hóa gan nhân đậu trong giai đoạn sớm. Nó cũng có thể được sử dụng thử để làm giảm hàm lượng đồng trong gan và trong não và do đó có thể giúp ngăn ngừa tổn thương mô".

Hiệu quả trên lâm sàng của trị liệu BAL đã được dẫn chứng bằng tư liệu vào năm 1951. Denny-Brown và Porter đã báo cáo: Một nghiên cứu dài ngày tiến hành trên 5 bệnh nhân mắc bệnh thoái hóa gan nhân đậu, trong đó họ được cho sử dụng những đợt BAL lặp đi lặp lại, đã thiết lập được một mối liên hệ trực tiếp giữa sự sự tích tụ bất thường các phức hợp đồng trong gan và trong não ở bệnh nhân mắc bệnh Wilson với các triệu chứng về thần kinh. Triệu chứng run và co cứng (rigidity) là có thể thay đổi, đôi khi thay đổi đến một mức độ đáng kể, sau khi sự huy động đồng trong cơ thể theo phương pháp này lập đi lập lại… Điều đặc biệt cần lưu tâm là diễn tiến kéo dài của các triệu chứng đã không thể phủ nhận một điều rằng: bệnh có thể khuất phục được… Chúng ta có thể hiểu rằng ngay cả những bệnh lý "thoái hóa" mạn tính dai dẳng nhất vẫn có một phần nào đó có thể khuất phục được.

Khi Denny-Brown và Porter báo cáo ghi nhận của họ tại phiên họp của Hiệp hội thần kinh học Hoa Kỳ vào năm 1951, I. S. Wechsler đã có ý kiến thảo luận như sau: Vấn đề này quả là có nhiều điều thú vị bởi 3 lý do: thứ nhất, cho đến lúc này hiệu quả điều trị rõ rệt dành cho căn bệnh đã làm thay đổi hoàn toàn hiểu biết của chúng ta về một hội chứng bệnh lý mà trước kia được xem là không thể chữa khỏi; thứ hai, bởi vì nghiên cứu đã đi sâu vào tìm hiểu bản chất của vấn đề nên nó có thể được chiếu cố để được xem như là một công trình nghiên cứu dịch tễ học của nhóm bệnh được gọi là các bệnh lý thoái hóa của hệ thần kinh; thứ ba, nó đã thỏa mãn được mục tiêu tiến đến một phương cách mà trong đó ngành thần kinh học từ thời điểm này trở đi bắt buộc phải chuyển động để tiến được đến kỷ nguyên ngày nay – một kỷ nguyên mà mọi sự mô tả và phân loại về bệnh hầu như đều đi được đến đích cuối cùng.