I.Căn bản

1. Mô tả:

Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (Ureteropelvic Junction Obstruction - UPJ) là sự cản trở dòng nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản đoạn gần.

Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản là nguyên nhân phổ biến nhất đối với bệnh lý tắc nghẽn ở trẻ em.

Tần suất hay gặp nhất vào khoảng 5 tuổi.

Từ 30-50% trẻ bị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản ngày nay có thể được chẩn đoán trước sanh.

Ở người lớn tuổi thường được chẩn đoán ở độ 30-40 tuổi.

2. Sinh lý bệnh học:

Bẩm sinh: chiếm hầu hết các nguyên nhân

Một đoạn niệu quản hoạt động: chiếm 55% trong bệnh lý hẹp khúc nối bể thận - niệu quản ở trẻ em.

Hẹp thực thể: chiếm 25-50% và thường đi kèm với hẹp chức năng.

Van niệu quản: nguyên nhân hiếm gặp.

Mạch máu phụ ở cực dưới: chiếm 10- 33% ở trê em và > 50% ở người lớn.

Gắn chặt tạo sự xoắn và dính nhiều.

Mắc phải:

Trào ngược bàng quang niệu quản (VUR) chiếm 15% trẻ em có hẹp khúc nối.

Viêm nhiễm tạo sẹo tạo hẹp: chấn thương, nang giả niệu nhiễm trùng, xơ hóa sau phúc mạc.

Thương tổn do thủ thuật: tạo hình bể thận thất bại, thương tổn do soi niệu quản.

Khối U ác tính: carcinoma tế bào chuyển tiếp (TCCa), cacinoma tế bào gai (SCCa), bệnh lý di căn.

U lành tính: polyps biểu mô xơ hóa, U trung mô.

3. Yếu tố nguy cơ:

Giới: Tỉ lệ nam: nữ là 2:1, có khuynh hướng gia đình.

Bên ưu thế: Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản ở hai bên chiếm từ 10- 30% trẻ sơ sinh. Bên trái nhiều hơn bên phải hai lần.

Bất thường bẩm sinh: 50% bệnh nhân có bất thường về hệ tiết niệu sinh dục đi kèm.

Trào ngược bàng quang niệu quản (VUR) đi kèm từ 0,5- 5%.

Thận hình móng ngựa kèm 15%.

Thận lạc chỗ chiếm 35% kèm hẹp khúc nối bể thận - niệu quản.

II. Chẩn đoán phân biệt:

· Dãn do tắc nghẽn:

Sỏi niệu quản bị khảm.

Cuộn nấm (fungal balls)

Nhú gai hoại tử (sloughed papilla)

Sang thương trong lòng niệu quản: u tân sinh.

· Dãn không tắc nghẽn:

Trào ngược bàng quang – niệu quản .

Hội chứng prune-belly

Nang thận hoặc quanh thận.

III. Dữ liệu:

1. Bệnh sử:

Đau hông lưng một bên: đau mơ hồ lâu ngày hoặc đau quặn, chói, cấp tính và nặng (75% ở người lớn, 50% ở trẻ em)

Thận ứ nước từng hồi (Cơn Dietl’s): đau cách hồi kèm với buồn nôn và nôn do hẹp khúc nối bể thận - niệu quản khi uống nhiều nước hay dùng lợi tiểu.

Kèm với triệu chứng đường tiêu hóa (5% ở người lớn, 10- 40% ở trẻ em)

Đau bụng mơ hồ: thường quanh rốn.

Buồn nôn và nôn

Tiểu máu đại thể ( 20% ở nười lớn và 5- 10% ở trẻ em)

Sỏi bể thận (20% ở người lớn 5% ở trẻ em)

Nhiễm trùng tiểu (15% ở người lớn, 45% ở trẻ em)

Suy thận (5% ở người lớn)

2. Khám thực thể:

Đau góc sống sườn (phổ biến ở người lớn hơn trẻ em)

Sờ thấy một khối ở lưng hoặc ở bụng ( hầu hết ở trẻ sơ sinh và trẻ em)

Sốt hoặc yếu ớt ( chủ yếu ở sơ sinh và nhũ nhi)

Cao huyết áp ( thứ phát do đau – kích hoạt hệ thống renin – angiotensine)

IV. Xét nghiệm chẩn đoán:

1. Xét nghiệm:

· Tổng phân tích nước tiểu

Tiểu máu vi thể (ít khi tiểu máu đại thể)

Đạm trong nước tiểu: vết

Tiểu mủ và tiểu bạch cầu ( nhiễm trùng tiểu đang hoạt động)

· Creatinine máu

Có thể tăng ở bệnh nhân bị hai bên.

2. Về hình ảnh học:

Niệu ký đường tĩnh mạch (IVP, UIV): Thường dùng nhất cho việc chẩn đoán cả trẻ em cũng như người lớn.

Thận bài tiết thuốc chậm.

Thận câm

Không thấy được niệu quản hoặc thấy chỗ hẹp ở vị trí khúc nối bể thận - niệu quản

Vỏ thận mỏng

· Xạ ký thận động ( Dynamic renal scintigraphy) : cung cấp sự khác biệt về chức năng và mức độ tắc nghẽn ở thận.

Thường sử dụng Tc-mm MAG 3

Chu kỳ bán hủy bình thường < 15 phút

Từ 15- 20 phút: nghi ngờ

Hơn 20 phút: có tắc nghẽn

· Siêu âm thận: Hữu ích trong chẩn đoán một khối ở thận và hình ảnh dãn niệu quản khác biệt cho đến khúc nối nơi tắc nghẽn. Hầu hết siêu âm được dùng để khảo sát đại trà trên các trẻ.

3. Xét nghiệm chuyên biệt:

+ Nội soi bàng quang và chụp bể thận ngược dòng

Xác định chiều dài của niệu quản bị ảnh hưởng

Đặt stent JJ để giải áp tạm thời sự tắc nghẽn

Vài hình ảnh hẹp Khúc nối bể thận - niệu quản

+ Đo áp lực trong thận

Thực hiện qua da, thuốc được bơm với tốc độ 10cc/1’ với dụng cụ đo áp lực trong lúc truyền.

Bình thường < 15 cm/H2O; nghi ngờ 15- 22 cm/H2O; có tắc nghẽn >22 cm/H2O.

+ CT Scanner xoắn ốc: cho phép tái tạo hình ảnh 3 chiều của hệ thống bài tiết cũng như mạch máu thận trong các trường hợp động mạch thận bắt chéo. Hiện diện mạch máu bắt chéo có thể tăng biện chứng khi phẩu thuật tạo hình bể thận. Tạo hình ở vị trí thấp thì thành công cao hơn.

V. Điều trị ban đầu:

Bảo tồn chức năng thận: đặc biệt ở những bệnh nhân bị hai bên hoặc bệnh nhân có chức năng thận còn lại kém hoặc mất chức năng:
+ Mở thận ra da/ hoặc đặt stent double J niệu quản

Giải quyết các triệu chứng nặng: Dẫn lưu thận ra da tạm thời/ Đặt thông double J trước khi quyết định điều trị.
Điều trị thận mủ nếu có: Cấy nước tiểu – kháng sinh đồ hoặc đặt double J vói sự chắc chắn là đủ dẫn lưu.

Điều trị bảo tồn: Người lớn không triệu chứng trên thận đối bên, không dấu hiệu đe dọa sinh mạng. Hay thận ứ nước ở trẻ sơ sinh: Tắc nghẽn thường kèm với thận ứ nước một bên ở tẻ khoảng 15% và hầu hết không cần điều trị.

Điều trị phẫu thuật:

+ Mổ hở: là phương pháp được chọn đối với lứa tuổi nhi đồng bằng cách đi đường bụng và lưng.

+ Cắt tạo hình bể thận ( Anderson – Hynes): hầu hết các ca mổ mở tỷ lệ thành công > 90%, thích hợp cho các trường hợp chỗ xuất phát cao, các mạch máu phụ, hay bể thận dãn do một khối chèn ép, hoặc niệu quản dài. Loại bỏ vùng bất thường về giải phẫu và chức năng.

+ Phẫu thuật Y foley: thích hợp nhất cho các hẹp khúc nối bể thận xuất phát cao.

+ Xẻ dọc hay chéo thích hợp cho các hẹp khúc nối bể thận - niệu quản có kèm bể thận dãn ngoài thận và hẹp niệu quản đoạn gần một khoảng dài.

+ Mở thông niệu quản và đài thận trong trường hợp có gắn bảo tồn hoặc thất bại trong tạo hình bể thận hoặc trong trường hợp hẹp khúc nối bể thận - niệu quản kèm thận xoay à thường việc cắt bỏ phần cực dưới thận là cần thiết.

+ Cắt thận: có thể thực hiện khi thận bệnh mất chức năng và thận còn lại chức năng còn tốt.

Chỉ định cắt thận khi chức năng thận giảm dưới 10- 15%, bệnh lý sỏi lan rộng và/ hoặc mạn tính, đã phẫu thuật nhiều lần thất bại và chức năng thận có dấu hiệu mất chức năng. Nội soi điều trị: Là phương pháp được chọn ở người lớn cho dù hẹp khúc nối bể thận - niệu quản nguyên phát hay thứ phát.

+ Mở thận qua nội soi: cắt lạnh xuôi dòng bằng dao. Tỷ lệ thành công khoảng 80% cho cả hẹp khúc nối bể thận - niệu quản nguyên phát và thứ phát. Đòi hỏi phải đi bằng đường qua da. Ống mở thận ra da cần đặt từ 24- 48 giờ, và double J cần giữ từ 4- 8 tuần. Phương pháp này thích ợp co những hẹp khúc nối bể thận - niệu quản có chiều dài đoạn hẹp < 2 cm. Nó còn thích hợp cho các hẹp khúc nối bể thận - niệu quản có kèm sỏi thận và ở trẻ em bị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản thứ phát.

+ Mở thận qua nội soi ngược dòng với dạo rạch có bóng (cutting balloon catheter) – Acucise). Tỷ lệ thành công khoảng 80% cho cả nguyên và thứ phát. ống thông mang dao này được đặt qua ngã bàng quang, việc mở thận được hước dẫn của màn huỳnh quang. Stent double J được lấy ra từ 4- 8 tuần. Phương pháp này thích hợp nhất cho hẹp khúc nối bể thận - niệu quản nguyên và thứ phát. Thận ứ nước từ nhẹ đến trung bình và chiều dài đoạn hẹp < 2cm. Ứng dụng và trẻ em hạn chế do thườngcó sự hiện diện của các mạch máu bắt chéo điều này làm tăng nguy cơ biến chứng và làm giảm tỷ lệ thành công. thủ thuật này dòi hỏi phải có thiết bị chuyên dùng qua nội so và nhà nội soi niệu đầy kinh nghiệm. Cho phép nhìn trực tiếp khi rạch và đi qua da. tỷ lệ thành công trên một lượng bệnh nhân ít đạt 85- 90%, Stent cần đặt trong 6 tuần.

+ Nong chỗ hẹp khúc nối bể thận - niệu quản bằng bóng: Bóng được đặt qua một dây dẫn đến ngay chỗ hẹp bằng đường ngược hay xuôi dòng. Khúc nối bị xé vỡ ra khi bơm bóng lên với áp lực cao để đạt kích thước khoảng 24- 30 Fr dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang. Stent niệu quản được đặt từ 6 đến 8 tuần. Tỷ lệ thành công đạt khoảng 70- 80%, chủ yếu dùng cho các hẹp khúc nối thứ phác có chiều dài dưới 2 cm. Phương pháp này không được áp dụng cho bế tắc hoàn toàn khúc nối. Việc đặt stent hay mở thận ra da được dùng cho những bệnh nhân không có chỉ định mổ. double J nên được thay định kỳ mỗi 8- 12 tuần. Điều này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, hình thành sỏi, gây tổn thương thận.

+ Tạo hình bể thận qua nội soi ổ bụng: đòi ỏ phải có phương tiện và kỹ thuật chuyên biệt. Đường chọn có thể sau phúc mạc hay qua ngã bụng. Kỹ thuật: Phẫu thật Y-V; thuận lợi: giảm đau đớn sau mổ, thời gian hồi phục nhanh cải thiện được khoảng cách giữa nhà phẫu thuật và nhà thẩm mỹ. Tỷ lệ thành công > 90% ( giới hạn trong lô nghiên cứu).

VI. Theo dõi:

1. Điều trị bảo tồn: Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản ở trẻ sơ sinh: Siêu âm thận xạ hình thận động sau 1 tháng, theo dõi vào thời điểm 3- 6 tháng. Phẫu thuật can thiệp nếu cần: khi có triệu chứng, chức năng thận giảm > 10% và tình trạng ứ nước thận càng tệ hơn.

2. Điều trị phẫu thuật: Chụp niệu ký nội tĩnh mạch ( IVP) hoặc xạ hình thận động sau mổ 6 tuần và 3 tháng. có 91% có cải thiện trên xạ hình thận động ở thời điểm 6 và 12 tháng. Sự cải thiện ở người lớn trên 30 tuổi ở xạ hình thận động thì hiếm. chụp IVP thường thấy thận bớt ứ nước và thận bắc đầu tiết thuốc. Chụp IVP và xạ hình thận động nên được làm mỗi năm để đánh giá việc mở bể thận: 10- 13% thất bại muộn.
Các hình ảnh minh hoạ :
[image]I. Căn bản:

1. Mô tả:

Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (Ureteropelvic Junction Obstruction - UPJ) là sự cản trở dòng nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản đoạn gần.

Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản là nguyên nhân phổ biến nhất đối với bệnh lý tắc nghẽn ở trẻ em.

Tần suất hay gặp nhất vào khoảng 5 tuổi.

Từ 30-50% trẻ bị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản ngày nay có thể được chẩn đoán trước sanh.

Ở người lớn tuổi thường được chẩn đoán ở độ 30-40 tuổi.

2. Sinh lý bệnh học:

Bẩm sinh: chiếm hầu hết các nguyên nhân

Một đoạn niệu quản hoạt động: chiếm 55% trong bệnh lý hẹp khúc nối bể thận - niệu quản ở trẻ em.

Hẹp thực thể: chiếm 25-50% và thường đi kèm với hẹp chức năng.

Van niệu quản: nguyên nhân hiếm gặp.

Mạch máu phụ ở cực dưới: chiếm 10- 33% ở trê em và > 50% ở người lớn.

Gắn chặt tạo sự xoắn và dính nhiều.

Mắc phải:

Trào ngược bàng quang niệu quản (VUR) chiếm 15% trẻ em có hẹp khúc nối.

Viêm nhiễm tạo sẹo tạo hẹp: chấn thương, nang giả niệu nhiễm trùng, xơ hóa sau phúc mạc.

Thương tổn do thủ thuật: tạo hình bể thận thất bại, thương tổn do soi niệu quản.

Khối U ác tính: carcinoma tế bào chuyển tiếp (TCCa), cacinoma tế bào gai (SCCa), bệnh lý di căn.

U lành tính: polyps biểu mô xơ hóa, U trung mô.

3. Yếu tố nguy cơ:

Giới: Tỉ lệ nam: nữ là 2:1, có khuynh hướng gia đình.

Bên ưu thế: Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản ở hai bên chiếm từ 10- 30% trẻ sơ sinh. Bên trái nhiều hơn bên phải hai lần.

Bất thường bẩm sinh: 50% bệnh nhân có bất thường về hệ tiết niệu sinh dục đi kèm.

Trào ngược bàng quang niệu quản (VUR) đi kèm từ 0,5- 5%.

Thận hình móng ngựa kèm 15%.

Thận lạc chỗ chiếm 35% kèm hẹp khúc nối bể thận - niệu quản.

II. Chẩn đoán phân biệt:

· Dãn do tắc nghẽn:

Sỏi niệu quản bị khảm.

Cuộn nấm (fungal balls)

Nhú gai hoại tử (sloughed papilla)

Sang thương trong lòng niệu quản: u tân sinh.

· Dãn không tắc nghẽn:

Trào ngược bàng quang – niệu quản .

Hội chứng prune-belly

Nang thận hoặc quanh thận.

III. Dữ liệu:

1. Bệnh sử:

Đau hông lưng một bên: đau mơ hồ lâu ngày hoặc đau quặn, chói, cấp tính và nặng (75% ở người lớn, 50% ở trẻ em)

Thận ứ nước từng hồi (Cơn Dietl’s): đau cách hồi kèm với buồn nôn và nôn do hẹp khúc nối bể thận - niệu quản khi uống nhiều nước hay dùng lợi tiểu.

Kèm với triệu chứng đường tiêu hóa (5% ở người lớn, 10- 40% ở trẻ em)

Đau bụng mơ hồ: thường quanh rốn.

Buồn nôn và nôn

Tiểu máu đại thể ( 20% ở nười lớn và 5- 10% ở trẻ em)

Sỏi bể thận (20% ở người lớn 5% ở trẻ em)

Nhiễm trùng tiểu (15% ở người lớn, 45% ở trẻ em)

Suy thận (5% ở người lớn)

2. Khám thực thể:

Đau góc sống sườn (phổ biến ở người lớn hơn trẻ em)

Sờ thấy một khối ở lưng hoặc ở bụng ( hầu hết ở trẻ sơ sinh và trẻ em)

Sốt hoặc yếu ớt ( chủ yếu ở sơ sinh và nhũ nhi)

Cao huyết áp ( thứ phát do đau – kích hoạt hệ thống renin – angiotensine)

IV. Xét nghiệm chẩn đoán:

1. Xét nghiệm:

· Tổng phân tích nước tiểu

Tiểu máu vi thể (ít khi tiểu máu đại thể)

Đạm trong nước tiểu: vết

Tiểu mủ và tiểu bạch cầu ( nhiễm trùng tiểu đang hoạt động)

· Creatinine máu

Có thể tăng ở bệnh nhân bị hai bên.

2. Về hình ảnh học:

Niệu ký đường tĩnh mạch (IVP, UIV): Thường dùng nhất cho việc chẩn đoán cả trẻ em cũng như người lớn.

Thận bài tiết thuốc chậm.

Thận câm

Không thấy được niệu quản hoặc thấy chỗ hẹp ở vị trí khúc nối bể thận - niệu quản

Vỏ thận mỏng

· Xạ ký thận động ( Dynamic renal scintigraphy) : cung cấp sự khác biệt về chức năng và mức độ tắc nghẽn ở thận.

Thường sử dụng Tc-mm MAG 3

Chu kỳ bán hủy bình thường < 15 phút

Từ 15- 20 phút: nghi ngờ

Hơn 20 phút: có tắc nghẽn

· Siêu âm thận: Hữu ích trong chẩn đoán một khối ở thận và hình ảnh dãn niệu quản khác biệt cho đến khúc nối nơi tắc nghẽn. Hầu hết siêu âm được dùng để khảo sát đại trà trên các trẻ.

3. Xét nghiệm chuyên biệt:

+ Nội soi bàng quang và chụp bể thận ngược dòng

Xác định chiều dài của niệu quản bị ảnh hưởng

Đặt stent JJ để giải áp tạm thời sự tắc nghẽn

Vài hình ảnh hẹp Khúc nối bể thận - niệu quản








+ Đo áp lực trong thận

Thực hiện qua da, thuốc được bơm với tốc độ 10cc/1’ với dụng cụ đo áp lực trong lúc truyền.

Bình thường < 15 cm/H2O; nghi ngờ 15- 22 cm/H2O; có tắc nghẽn >22 cm/H2O.

+ CT Scanner xoắn ốc: cho phép tái tạo hình ảnh 3 chiều của hệ thống bài tiết cũng như mạch máu thận trong các trường hợp động mạch thận bắt chéo. Hiện diện mạch máu bắt chéo có thể tăng biện chứng khi phẩu thuật tạo hình bể thận. Tạo hình ở vị trí thấp thì thành công cao hơn.

V. Điều trị ban đầu:

Bảo tồn chức năng thận: đặc biệt ở những bệnh nhân bị hai bên hoặc bệnh nhân có chức năng thận còn lại kém hoặc mất chức năng:
+ Mở thận ra da/ hoặc đặt stent double J niệu quản

Giải quyết các triệu chứng nặng: Dẫn lưu thận ra da tạm thời/ Đặt thông double J trước khi quyết định điều trị.
Điều trị thận mủ nếu có: Cấy nước tiểu – kháng sinh đồ hoặc đặt double J vói sự chắc chắn là đủ dẫn lưu.

Điều trị bảo tồn: Người lớn không triệu chứng trên thận đối bên, không dấu hiệu đe dọa sinh mạng. Hay thận ứ nước ở trẻ sơ sinh: Tắc nghẽn thường kèm với thận ứ nước một bên ở tẻ khoảng 15% và hầu hết không cần điều trị.

Điều trị phẫu thuật:

+ Mổ hở: là phương pháp được chọn đối với lứa tuổi nhi đồng bằng cách đi đường bụng và lưng.

+ Cắt tạo hình bể thận ( Anderson – Hynes): hầu hết các ca mổ mở tỷ lệ thành công > 90%, thích hợp cho các trường hợp chỗ xuất phát cao, các mạch máu phụ, hay bể thận dãn do một khối chèn ép, hoặc niệu quản dài. Loại bỏ vùng bất thường về giải phẫu và chức năng.

+ Phẫu thuật Y foley: thích hợp nhất cho các hẹp khúc nối bể thận xuất phát cao.

+ Xẻ dọc hay chéo thích hợp cho các hẹp khúc nối bể thận - niệu quản có kèm bể thận dãn ngoài thận và hẹp niệu quản đoạn gần một khoảng dài.

+ Mở thông niệu quản và đài thận trong trường hợp có gắn bảo tồn hoặc thất bại trong tạo hình bể thận hoặc trong trường hợp hẹp khúc nối bể thận - niệu quản kèm thận xoay à thường việc cắt bỏ phần cực dưới thận là cần thiết.

+ Cắt thận: có thể thực hiện khi thận bệnh mất chức năng và thận còn lại chức năng còn tốt.

Chỉ định cắt thận khi chức năng thận giảm dưới 10- 15%, bệnh lý sỏi lan rộng và/ hoặc mạn tính, đã phẫu thuật nhiều lần thất bại và chức năng thận có dấu hiệu mất chức năng. Nội soi điều trị: Là phương pháp được chọn ở người lớn cho dù hẹp khúc nối bể thận - niệu quản nguyên phát hay thứ phát.

+ Mở thận qua nội soi: cắt lạnh xuôi dòng bằng dao. Tỷ lệ thành công khoảng 80% cho cả hẹp khúc nối bể thận - niệu quản nguyên phát và thứ phát. Đòi hỏi phải đi bằng đường qua da. Ống mở thận ra da cần đặt từ 24- 48 giờ, và double J cần giữ từ 4- 8 tuần. Phương pháp này thích ợp co những hẹp khúc nối bể thận - niệu quản có chiều dài đoạn hẹp < 2 cm. Nó còn thích hợp cho các hẹp khúc nối bể thận - niệu quản có kèm sỏi thận và ở trẻ em bị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản thứ phát.

+ Mở thận qua nội soi ngược dòng với dạo rạch có bóng (cutting balloon catheter) – Acucise). Tỷ lệ thành công khoảng 80% cho cả nguyên và thứ phát. ống thông mang dao này được đặt qua ngã bàng quang, việc mở thận được hước dẫn của màn huỳnh quang. Stent double J được lấy ra từ 4- 8 tuần. Phương pháp này thích hợp nhất cho hẹp khúc nối bể thận - niệu quản nguyên và thứ phát. Thận ứ nước từ nhẹ đến trung bình và chiều dài đoạn hẹp < 2cm. Ứng dụng và trẻ em hạn chế do thườngcó sự hiện diện của các mạch máu bắt chéo điều này làm tăng nguy cơ biến chứng và làm giảm tỷ lệ thành công. thủ thuật này dòi hỏi phải có thiết bị chuyên dùng qua nội so và nhà nội soi niệu đầy kinh nghiệm. Cho phép nhìn trực tiếp khi rạch và đi qua da. tỷ lệ thành công trên một lượng bệnh nhân ít đạt 85- 90%, Stent cần đặt trong 6 tuần.

+ Nong chỗ hẹp khúc nối bể thận - niệu quản bằng bóng: Bóng được đặt qua một dây dẫn đến ngay chỗ hẹp bằng đường ngược hay xuôi dòng. Khúc nối bị xé vỡ ra khi bơm bóng lên với áp lực cao để đạt kích thước khoảng 24- 30 Fr dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang. Stent niệu quản được đặt từ 6 đến 8 tuần. Tỷ lệ thành công đạt khoảng 70- 80%, chủ yếu dùng cho các hẹp khúc nối thứ phác có chiều dài dưới 2 cm. Phương pháp này không được áp dụng cho bế tắc hoàn toàn khúc nối. Việc đặt stent hay mở thận ra da được dùng cho những bệnh nhân không có chỉ định mổ. double J nên được thay định kỳ mỗi 8- 12 tuần. Điều này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, hình thành sỏi, gây tổn thương thận.

+ Tạo hình bể thận qua nội soi ổ bụng: đòi ỏ phải có phương tiện và kỹ thuật chuyên biệt. Đường chọn có thể sau phúc mạc hay qua ngã bụng. Kỹ thuật: Phẫu thật Y-V; thuận lợi: giảm đau đớn sau mổ, thời gian hồi phục nhanh cải thiện được khoảng cách giữa nhà phẫu thuật và nhà thẩm mỹ. Tỷ lệ thành công > 90% ( giới hạn trong lô nghiên cứu).

VI. Theo dõi:

1. Điều trị bảo tồn: Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản ở trẻ sơ sinh: Siêu âm thận xạ hình thận động sau 1 tháng, theo dõi vào thời điểm 3- 6 tháng. Phẫu thuật can thiệp nếu cần: khi có triệu chứng, chức năng thận giảm > 10% và tình trạng ứ nước thận càng tệ hơn.

2. Điều trị phẫu thuật: Chụp niệu ký nội tĩnh mạch ( IVP) hoặc xạ hình thận động sau mổ 6 tuần và 3 tháng. có 91% có cải thiện trên xạ hình thận động ở thời điểm 6 và 12 tháng. Sự cải thiện ở người lớn trên 30 tuổi ở xạ hình thận động thì hiếm. chụp IVP thường thấy thận bớt ứ nước và thận bắc đầu tiết thuốc. Chụp IVP và xạ hình thận động nên được làm mỗi năm để đánh giá việc mở bể thận: 10- 13% thất bại muộn

1. Thế nào là nhiễm trùng niệu

Nhiễm trùng niệu là tình trạng viêm đường tiết niệu gây ra bởi một tác nhân gây nhiễm, thường gặp nhất là do vi trùng. Cấy nước tiểu có >105 khóm vi trùng/ml.



2. Phân loại nhiễm trùng niệu

Có nhiều cách phân loại: có thể phân loại theo tác nhân gây nhiễm trùng; nhiễm trùng niệu trên hoặc nhiễm trùng niệu dưới; nhiểm trùng tiểu lần đầu, tái nhiễm (cùng một tác nhân gây bệnh với lần nhiễm trước) hoặc tái phát (tác nhân gây bệnh mới); nhiễm trùng niệu có biến chứng hoặc nhiễm trùng niệu không có biến chứng.

Nhiễm trùng niệu không có biến chứng là nhiễm trùng niệu không kèm sốt xảy ra trên một dường tiết niệu bình thường.

Nhiễm trùng niệu có biến chứng là nhiễm trùng xảy ra trên một đường tiết niệu có bất thường hoặc viêm thận- bể thận

Ða số nhiễm trùng niệu ở phụ nữ là nhiễm trùng niệu dưới không biến chứng, chủ yếu là viêm bàng quang do vi trùng.



3. Triệu chứng của viêm bàng quang cấp và viêm thận- bể thận cấp

Viêm bàng quang cấp thường có triệu chứng tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, nước tiểu đục, có mùi hôi, tiểu mủ, tiểu máu, nước tiểu có vi trùng.

Viêm thận bể thận cấp thường có sốt, lạnh run, đau hông lưng kèm theo các triệu chứng của viêm bàng quang.



4. Chẩn đoán nhiễm trùng niệu

Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng thực thể

Soi tươi nước tiểu dưới kính hiển vi

Cấy nước tiểu



5. Cách lấy nước tiểu để cấy

Lấy nước tiểu sạch giữa dòng. Nếu không lấy nước tiểu bằng cách này được thì phải lấy nước tiểu bằng chọc hút trên xương mu



6. Các vi trùng thường gặp trong nhiễm trùng niệu ở phụ nữ

E. coli là tác nhân gây ra 70- 85% nhiễm trùng niệu mắc phải trong cộng đồng ở phụ nữ lứa tuổi sinh sản

Staphylococcus saprophyticus là nguyên nhân thứ hai chiếm tỷ lệ 10- 20%

Các tác nhân còn lại chủ yếu là trực trùng gram âm đường ruột



7. Con đường lây nhiễm chủ yếu trong nhiễm trùng niệu ở phụ nữ

Phổ biến nhất là nhiễm trùng ngược dòng từ niệu đạo. Do phụ nữ có niệu đạo ngắn và có nhiều vi trùng đường ruột thường trú ở hội âm và âm đạo nên phụ nữ thường dễ bị nhiễm trùng niệu qua con đường ngược chiều này.

Một số trường hợp hiếm hơn có thể nhiễm trùng qua đường máu (lao niệu), qua đường bạch mạch và qua lan truyền trực tiếp từ các cơ quan lân cận (bệnh viêm đại tràng, dò.)



8. Ðiều trị nhiễm trùng niệu ở phụ nữ

Ở bệnh nhân viêm bàng quang cấp tính do vi trùng, sau khi lấy nước tiểu gởi đi cấy, nên bắt đầu điều trị bằng kháng sinh phổ rộng nhạy với các chủng vi trùng đường ruột 3- 5 ngày.

Ở bệnh nhân viêm thận- bể thận cấp, phải bắt đầu ngay lập tức bằng kháng sinh phổ rộng sau khi cấy nước tiểu. Nếu các triệu chứng không rầm rộ thì có thể điều trị ngoại trú bằng kháng sinh uống, nhưng nếu triệu chứng nặng thì phải nhập viện để điều trị bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch



9. Ðiều trị nhiễm trùng niệu tái phát ở phụ nữ

Nhiễm trùng niệu tái phát được chia thành: tái phát thường xuyên (3 lần/ năm) và tái phát không thường xuyên (<3 lần/ năm)

Trường hợp tái phát không thường xuyên thì mỗi lần tái phát có thể coi như một đợt nhiễm trùng mới và điều trị bằng kháng sinh ngắn ngày.

Nếu tái phát thường xuyên, bệnh nhân phải được truy tìm các nguyên nhân tiềm ẩn thúc đẩy tái nhiễm. Nếu không tìm thấy nguyên nhân đặc hiệu nào thì phải sử dụng kháng sinh dự phòng liều thấp tối thiểu là 6 tháng. Thuốc thường dùng là Nitrofurantoin (50- 100mg) hoặc trimethoprim/ sulfamethoxazole (80/400 mg). Vai trò của kháng sinh dự phòng không phải để ngăn ngừa nhiễm trùng tái phát mà là để loại trừ những vi trùng thường trú ở hội âm.



10. Biến chứng của nhiễm trùng niệu nếu không điều trị

Nếu không điều trị nhiễm trùng niệu sẽ gây ra trào ngược bàng quang- niệu quản, viêm thận- bể thận ngược chiều, tổn thương nhu mô thận. Trường hợp nặng có thể chóang nhiễm trùng và tử vong



11. Thế nào là khả năng kết dính của vi trùng

Một số vi trùng có khả năng kết dính vào niệu mạc bàng quang nhờ vào fimbriae (pili). Pili nằm trên bề mặt của vi trùng và nhận biết được một số thụ thể đặc hiệu trên bề mặt biểu mô.

Các pili được phân loại dựa vào khả năng ngưng kết hồng cầu và khả năng sử dụng đường để ức chế sự ngưng kết này.

Sự kết dính của vi trùng được chia thành hai loại: nhạy với mannose (ức chế bởi mannose) và kháng với mannose (sự kết dính không bị ức chế bởi manose). Sự kết dính nhạy với mannose được điều khiển bởi pili loại 1, có khả năng ngưng kết hồng cầu của heo guinea. Pili loại 2 kháng với mannose và có khả năng ngưng kết hồng cầu người. Fimbriae loại 1 có ở hầu như tất cả các chủng E. coli và kết dính vào niêm mạc âm đạo, niêm mạc má nhưng không kết dính vào niệu mạc. Fimbriae loại 2 (cụ thể là P fimbriae) tương tác với thụ thể có chứa disaccharide (chất disaccharide này là một phần của chuỗi oligosaccharide của kháng nguyên nhóm máu P) trên bề mặt niệu mạc, kết dính vào niệu mạc và chỉ hiện diện ở một số chủng E. coli. P fimbriae gắn kết vào kháng nguyên nhóm máu P + và hiện diện ở trên hồng cầu và niệu mạc ở những bệnh nhân P+. Những vi trùng có P fimbriae thường gây ra nhiễm trùng niệu. Khoảng 30% phụ nữ có kháng nguyên nhóm máu P+. E. coli có pili P là tác nhân của 90% các trường hợp viêm thận- bể thận và 20% các trường hợp viêm bàng quang.



12. Khi nào nhiễm trùng niệu cần phải theo dõi chi tiết hơn

Nếu nhiễm trùng đáp ứng kém với điều trị, nhiễm trùng tái phát, cấy ra những vi trùng lạ nghi ngờ có một bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường tiết niệu thì cần phải theo dõi thêm.

Cần theo dõi bằng UIV (để đánh giá cấu trúc, chức năng của hệ niệu và để loại trừ sỏi niệu). Tuỳ thuộc vào kết quả của UIV mà phải làm thêm siêu âm, chụp điện toán cắt lớp, xạ hình thận, chụp bàng quang có cản quang lúc rặn tiểu, soi bàng quang, UPR.



13. Ðiều trị nhiễm trùng niệu ở phụ nữ có thai

Tất cả những trường hợp có triệu chứng hoặc không có triệu chứng ở phụ nữ có thai đều phải điều trị với kháng sinh thích hợp như: cephalosporine, aminopenicilline, nitrofurantoin.



14. Thế nào là viêm bàng quang sau giao hợp

Nguyên nhân là do sự chà xát liên tục lên niệu đạo trong lúc giao hợp, tạo điều kiện thuận lợi cho các vi trùng khu trú quanh niệu đạo đi ngược chiều vào trong bàng quang. Hiện tương này có thể giảm đi đáng kể nếu đi tiểu sau giao hợp hoặc kháng sinh dự phòng một liều đơn sau giao hợp.





NHIỄM TRÙNG NIỆU Ở TRẺ EM





1. Tần suất nhiễm trùng niệu ở trẻ trai và trẻ gái

Nhiễm trùng niệu ở trẻ em rất thường gặp ở trẻ gái. Ở những tháng đầu sau sinh, nhiễm trùng niệu thường gặp ở trẻ trai hơn. Ðến lứa tuổi đi học, nhiễm trùng niệu xảy ra ở 0,03- 1,2% trẻ trai và 3- 5% trẻ gái. Ở trẻ trai, thời điểm thường bị nhiễm trùng niệu nhất là trong vòng 6 tháng đầu sau sinh, còn ở trẻ gái là 2- 3 tuổi.



2. Các triệu chứng nhiễm trùng niệu ở trẻ em

66% có sốt, 55% có triệu chứng kích thích đường tiểu, 40% có triệu chứng ăn kém, 35% có ói, 31% có tiêu chảy và khoảng 10% có chướng bụng và vàng da.

Thông thường, chỉ có 2 loại nhiễm trùng niệu là viêm bàng quang và viêm thận- bể thận. Viêm bàng quang có triệu chứng điển hình gồm tiểu khó, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, đau trên xương mu, đôi khi có tiểu không kiểm soát. Nước tiểu có mùi rất hôi. Ðôi khi dấu hiệu duy nhất của nhiễm trùng tiểu là tiểu không kiểm soát ngày hoặc đêm hoặc đái dầm. Viêm thận- bể thận có triệu chứng điển hình là sốt, đau hông lưng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy.



3. Chẩn đoán nhiễm trùng niệu

Chẩn đoán dựa trên phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu. Ở trẻ em khó lấy được nước tiểu giữa dòng. Có thể thử lấy nước tiểu bằng cách dán một bao sạch trên cơ quan sinh dục ngoài để hứng nước tiểu. Nếu kết quả tổng phân tích nước tiểu thấy có bạch cầu trong nước tiểu và khi cấy chỉ có một tác nhân gây bệnh đồng thời trẻ có triệu chứng nhiễm trùng tiểu thì có thể chấp nhận được mẩu nước tiểu. Nếu các tiêu chuẩn trên không đạt thì phải lấy nước tiểu bằng cách chọc hút trên xương mu.



4. Thế nào là phảm ứng Griess

Ðây là tên của một phản ứng dùng để phát hiện nitrit trong dung dịch. Một số vi trùng chuyển hóa nitrate (có trong nước tiểu) thành nitrite. Sử dụng nước tiểu có chứa chất sulfanilid acid và alpha- naphtylamine nhúng vào nước tiểu. Nếu có sự hiện diện của nitrite thì hai chất trên sẽ phản ứng kết hợp với nhau tạo thành màu đỏ trên giấy thử. Thời gian cần thiết để nitrate chuyển thành nitrite là 4 giờ, vì vậy nên lấy nước tiểu lần đầu tiên vào buổi sáng sớm. Phản ứng này có độ nhạy 35- 85%, độ đặc hiệu 92- 100%.



5. Thế nào là phản ứng estherase bạch cầu

Men estherase, được phóng thích ra bởi các bạch cầu đa nhân tác động lên một chất esther trên que nhúng để tạo thành phức hợp Indoxyl. Hai phân tử indoxyl kết hợp với oxy sẽ tạo thành Indigo là một chất có màu xanh đậm. Khi que nhúng vào nước tiểu chuyển thành màu xanh là phản ứng dương tính, chứng tỏ trong nước tỉeu có bạch cầu đa nhân.



6. Ðường lây truyền nhiễm trùng niệu

Trong viêm bàng quang, vi trùng thường trú quanh hậu môn sẽ đi ngược dòng niệu đạo vào bàng quang. Ở bé trai chưa cắt da qui đầu, nguồn nhiễm có thể là vi trùng từ chung quanh qui đầu. Nếu vi trùng ở bàng quang đi ngược dòng lên thận thì sẽ gây viêm thận- bể thận.



7. Các yếu tố nào giúp cơ thể đề kháng chống lại nhiễm trùng niệu

Nước tiểu acid, tỷ trọng nước tiểu cao hoặc thấp, nước tiểu có nồng độ urée cao hoặc có các acid hữu cơ.là những yếu tố giúp cơ thể chống lại sự phát triển của vi trùng. Ngoài ra, bàng quang tống xuất được hoàn toàn nước tiểu cũng là yếu tố giúp chống lại sự phát triển của vi trùng trong bàng quang. Bạch cầu đa nhân ở bề mặt của niệu mạc bàng quang cũng giúp chống lại nhiễm trùng



8. Các yếu tố thúc đẩy sự phát triển của nhiễm trùng niệu

Tuổi: trong những tuần lễ đầu sau sinh tất cả trẻ em đều có nguy cơ bị nhiễm trùng niệu. Trong giai đoạn này, vùng chung quanh niệu đạo có rất nhiều vi trùng hiếu khí thường trú đặc biệt là E. coli, enterococci, staphylococci. Số lượng vi trùng này sẽ giảm dần trong năm đầu tiên sau sinh

Rối loạn chức năng đi tiểu: nhiễm trùng niệu ở bé gái đặc biệt phổ biến ở lứa tuổi 2- 3 tuổi (giai đoạn này, trẻ đang được luyện tập để tự đi tiểu ở nhà vệ sinh) có lẽ do các rối loạn chức năng đi tiểu nhẹ xảy ra trong giai đoạn này. Ở những trẻ lớn hơn 3- 4 tuổi có tiểu không kiểm soát suốt ngày do bàng quang không ổn định bao giờ cũng có nước tiểu tồn lưu sau mỗi lần đi tiểu. Ðây cũng chính là yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng niệu.

Trào ngược bàng quang- niệu quản cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng niệu.

Các bất thường niệu- sinh dục như hẹp khúc nối niệu quản- bể thận, hẹp khúc nối niệu quản- bàng quang, niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ, nang niệu quản, van niệu đạo sau. cũng dễ gây ra nhiễm trùng niệu.

Giới tính: ngoại trừ ở thời kỳ sơ sinh, trẻ gai luôn dễ bị nhiễm trùng tiểu hơn trẻ trai vì niệu đạo ngắn hơn.

Táo bón mạn tính làm cho trực tràng bị căng chèn ép vào bàng quang cản trở khả năng tống xuất hết nước tiểu.

Hẹp da qui đầu

Tình trạng miễn dịch: trẻ em gái có đường tiết niệu bình thường mà hay bị nhiễm trùng niệu tái phát có nồng độ IgA trong nước tiểu thấp một cách đáng kể. Ðiều này có thể làm giảm khả năng đề kháng với nhiễm trùng.

Glycolipid đặc trưng của nhóm máu P được tìm thấy trong các tế bào niệu mạc và có vai trò như thụ thể cho vi trùng kết dính. Nhóm máu P được tìm thấy ở 90% những bé gái có nhiễm trùng niệu tái phát.



9. Ở lứa tuổi nào thì bé trai chưa cắt da qui đầu dễ bị nhiễm trùng niệu

Trong năm đầu tiên sau sinh, trẻ chưa cắt da qui đầu có nguy cơ nhiễm trùng niệu tăng gấp 10- 15 lần so vơi trẻ không bị hẹp da qui đầu



10. Thế nào là viêm bàng quang xuất huyết cấp

Viêm bàng quang xuất huyết là tình trạng tiểu máu xảy ra trong lúc nhiễm trùng niệu. Ở trẻ em, tình trạng này có thể do adenovirus 11 gây ra. Trong một lô bệnh viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ em, người ta thấy rằng 17% nguyên nhân là do adenovirus, 17% do E. coli, phần còn lại không phân lập được tác nhân nhiễm trùng trong nước tiểu



11. Lý giải tại sao viêm thận- bể thận lại tạo nên các vết sẹo ở thận



Khi có nhiễm trùng niệu, tổn thương thận có thể xảy ra do tác động trực tiếp của vi trùng, do tình trạng thiếu máu chủ mô thận và/ hoặc đáp ứng viêm.

Vi trùng có thể tác động trực tiếp qua nội độc tố làm hoạt hóa hệ thống bổ thể. Ngoài ra, các tổn thương thiếu máu có thể xảy ra khi lượng purine bị tiêu thụ trong quá trình chuyển hóa yếm khí; sau đó, trong qua trình tái tưới máu, lượng hypoxanthine còn lại sẽ bị chuyển hóa thành xanthine. Dưới tác động của xanthine oxydase, xanthin se được biến đổi thành acid uric va superoxide. Superoxide lại biến đổi thành peroxide và các gốc hydroxyl, cả hai chất này đều là những tác nhân gây tổn thương tế bào. Trong vòng 10 phút sau khi nhiễm trùng thận xảy ra, sẽ có tình trạng ngưng kết tế bào hạt gây tắc nghẽn mao mạch. Trong quá trình đáp ứng viêm, nội độc tố của vi trùng hoạt hóa hệ thống bổ thể dẫn đến hiện tượng thực bào.



12. Thời gian điều trị nhiễm trùng niệu ở trẻ em

Tuỳ thuộc lứa tuổi và mức độ nặng của bệnh. Thông thường nếu nhiễm trùng niệu kèm theo sốt nên điều trị tối thiểu 14 ngày. Viêm bọng đái điều trị tối thiểu 5 - 7 ngày



13. Chẩn đoán viêm thận bể thận

Chủ yếu dựa trên lâm sàng gồm các triệu chứng: sốt, mệt mỏi, đau hông lưng hoặc đau bụng, triệu chứng kích thích đường tiểu. Ở trẻ em, đôi khi triệu chứng kích thích đường tiểu hoặc ăn kèm có thể là dấu hiệu duy nhất. Phương tiện chẩn đoán chính xác nhất là xạ hình thận với DMSA



14. Khi nào trẻ nhiễm trùng niệu cần làm xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

Nhiễm trùng niệu có thể là biểu hiện đầu tiên của tình trạng bất thường về cấu trúc và chức năng của đường tiết niệu. Khoảng 30% những trẻ có vi trùng trong nước tiểu và 50% những trẻ dưới 3 tuổi có vi trùng trong nước tiểu khi làm chẩn đoán hình ảnh sẽ có sự bất thường của đường tiết niệu (chủ yếu là trào ngược bọng đái niệu quản).

Chỉ định làm chẩn đoán hình ảnh ở những trẻ nhiễm trùng niệu dưới 5 tuổi, tất cả trẻ em trai ở mọi lứa tuổi, tất cả những trẻ em gái viêm thận bể thận, nhiễm trùng niệu lần thứ hai ở trẻ gái trên 5 tuổi



15. Liệt kê các chẩn đoán hình ảnh cần làm

Ðầu tiên cần chụp bọng đái cản quang có rặn tiểu để xác định tình trạng trào ngược bọng đái - niệu quản và các bất thường cấu trúc của đường tiểu dưới. Kế tiếp phải làm siêu âm loại trừ những bất thường của đường tiểu trên. Nếu cả hai xét ngiệm này đều bình thường thì không cần làm thêm thủ thuật chẩn đoán hình ảnh nào nữa. Nhưng nếu một trong hai xét nghiệm trên có bất thường thì phải tiến hành chụp UIV và xạ hình thận



16. Cách theo dõi trẻ em sau khi điều trị nhiễm trùng niệu bằng kháng sinh (trẻ không có bất thường của đường tiết niệu)

Theo dõi định kỳ bằng tổng phân tích nước tiểu và/hoặc cấy nước tiểu mỗi 1 - 2 tuần



17. Cách theo dõi trẻ em cò nhiễm trùng niệu tái phát nhưng không có bất thường của hệ niệu

Nếu trẻ có 3 đợt nhiễm trùng niệu trong vòng 12 tháng thì phải sử dụng kháng sinh dự phòng (trimethoprim, hoặc trimethoprim-sulfamethoxazone, hoặc nitrofurantoin với liều lượng bằng - 1/3 liều điều trị nhiễm trùng niệu thông thường). Các kháng sinh này được lựa chọn vì chúng không làm rối loạn vi trùng thường trú của ruột.



18. Khi nào không nên dùng Nitrofurantoin hoặc các dẫn xuất của sulfa

Khi bệnh nhân dị ứng với các chất này. Ngoài ra không nên dùng trong 2 tháng đầu sau sinh vì sulfonamide làm rối loạn các bilirubin gắn kết với protein, cản trở sự bài tiết bilirubin và làm nặng thêm tình trạng vàng da sinh lý ở trẻ sơ sinh. Nitrofurantoin có thể gây thiếu máu tán g huyết do trẻ sơ sinh dưới 2 tháng tuổi có sự bất ổn định của chất gluthatione trong hồng cầu.



19. Nên dùng thuốc nào để điều trị viêm bọng đái

Trimethoprim-sulfamethoxazone, amoxicillin, ampicillin, cephalosporin, nitrofurantoin.



20. Nên dùng thuốc nào để điều trị viêm thận bể thận

Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nếu nhiễm trùng niệu có biến chứng (thận ứ nước do bế tắc, choáng nhiễm trùng, sạn niệu, bất thường của đường tiết niệu), phải sử dụng kháng sinh tĩnh mạch gồm aminoglycoside và ampicillin hoặc cephalosporin. Không nên dùng nitrofurantoin vì nồng độ thuốc trong nhu mô thận rất thấp.



21. Sự khác biệt giữa tái phát và tái nhiễm

Tái phát là tình trạng nhiễm lại cùng một chủng gây bệnh so với lần trước, thường xảy ra trong vòng 1 tuần sau khi ngưng kháng sinh.

Tái nhiễm là tình trạng nhiễm trùng do một tác nhân gây bệnh khác với lần trước, thường xảy ra vài tuần sau khi ngưng kháng sinh



22. Nguyên nhân của nhiễm trùng niệu tái phát

Là do nguồn nhiễm trùng vẫn còn tồn tại trong đường tiết niệu. Thường do sạn thận nhiễm trùng, túi thừa đài thận nhiễm trùng, mỏm cụt niệu quản (sau cắt thận do thận mủ) trào ngược nhiểm trùng, nang niệu rốn nhiễm trùng, nhú thận hoại tử nhiễm trùng.





VIÊM MÀO TINH HOÀN





1. Ðịnh nghĩa viêm mào tinh hoàn cấp

Là tình trạng viêm đau sưng mào tinh kéo dài <6 tuần .



2. Ðường vào của vi trùng thường gặp nhất trong viêm mào tinh hoàn

Ða số các trường hợp la do vi trùng đi xuôi dòng từ niệu đạo, tiền liệt tuyến hoặc bàng quang.

Nước tiểu hoặc dịch tiết nhiễm trùng đi vào ống phóng tinh theo ống dẫn tinh đến mào tinh hoàn.



3. Các vi trùng thường gây viêm mào tinh hoàn cấp

Ở đàn ông <35 tuổi, viêm niệu đạo do Chlamydiae trachomatis và vi trùng lậu là tương đối phổ biến và cũng chính là nguyên nhân chủ yếu gây ra tình trạng viêm mào tinh hoàn ở lứa tuổi này. Ở đàn ông > 35 tuổi, vi trùng trong nước tiểu do hậu quả của sự tắc nghẽn dưới cổ bàng quang là nguyên nhân gây viêm mào tinh hoàn phổ biến. Trường hợp này vi trùng thường gặp là E.coli.



4. Dấu hiệu lâm sàng của viêm mào tinh hoàn cấp

Các yếu tố thúc đẩy bao gồm: rặn gắng sức, sinh hoạt tình dục, mắc bệnh lây qua đường tình dục, các thủ thuật ở niệu đạo.

Triệu chứng thường gặp nhất là sưng đau bìu ngày càng tăng lan tỏa dọc theo thừng tinh đến bụng dưới. Da bìu đỏ và có thể có tràn dịch tinh mạc phản ứng của quá trình viêm. Sau một thời gian, mào tinh hoàn sẽ sưng to, tạo thành một khồi viêm không còn ranh giới rõ rệt với tinh hoàn khi sờ nắn. Bệnh nhân thường có sốt, có dịch tiết ở niệu đạo. Thăm trực tràng có thể phát hiện được viêm tiền liệt tuyến đi kèm. Tuyệt đối không được massage tiền liệt tuyến trong trường hợp này.



5. Phương tiện cận lâm sàng để xác định nguyên nhân gây bệnh

Nếu có dịch tiết niệu đạo thì nên lấy nhuộm gram để phát hiện lậu cầu. Nếu trong dịch tiết niệu đạo chỉ thấy bạch cầu thì trường hợp này là viêm niệu đạo không do lậu cầu, nguyên nhân thường gặp nhất là do Chlamidiae Trachomatis. Luôn luôn phải cấy nước tiểu để xác định vi trùng có trong nước tiểu



6. Chẩn đoán phân biệt các trường hợp bìu sưng đau

Quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biệt của viêm mào tinh hoàn cấp là xoắn thừng tinh. Ở nam giới trưởng thành, viêm mào tinh thường gặp hơn là xoắn thừng tinh. Trong xoắn thừng tinh, tinh hoàn thường bị kéo lên cao, sờ thấy mật độ cứng, thừng tinh có thể dày lên và khó sờ thấy ở vị trí bên trên mào tinh hoàn. Trong giai đoạn đầu có thể sờ thấy được mào tinh nằm phía trước tinh hoàn, nhưng về sau, quá trình viêm và phù nề sẽ làm cho dấu hiệu này mất đi. Siêu âm Doppler hoặc xạ hình tinh hoàn có thể cho những thông tin hữu ích về tình trạng tưới máu của tinh hoàn, nhưng trong trường hợp dấu hiệu lâm sàng không phù hợp với dấu hiệu cận lâm sàng thì không nên trì hoãn, cần mổ thám sát.

Các nguyên nhân khác phải nhớ trong chẩn đoán phân biệt gồm: xoắn mỏm ohụ tinh hoàn, xoắn tinh hoàn do bướu tinh hoàn, chấn thương tinh hoàn.



7. Các biến chứng có thể gặp của viêm mào tinh cấp

Viêm mào tinh có thể gây ra áp xe mào tinh hoàn hoặc áp xe bìu. Một số trường hợp áp xe có thể làm hủy hoại tinh hoàn.



8. Ðiều trị viêm mào tinh hoàn cấp

Nghỉ ngơi tại giường

Mặc quần lót để nâng bìu lên

Có thể chườm lạnh ở bìu để làm giảm phù nề.



Những bệnh nhân viêm mào tinh hoàn do viêm niệu đạo vì các bệnh lây qua đường tình dục có thể được điều trị ngoại trú. Có thể sử dụng ceftriaxon chích trong những ngày đầu, sau đó dùng tetracycline hoặc Doxycicline uống 14- 21 ngày. Phải chữa bệnh cho cả người phối ngẫu.



Bệnh nhân viêm mào tinh hoàn cấp do vi trùng đường ruột có trong nước tiểu phải được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng. Nếu nhiễm trùng nặng, phải nhập viện để điều trị kháng sinh tĩnh mạch. Trong trường hợp nhẹ có thể sử dụng trimethoprim- sulfamethoxazole hoặc Ciprofloxacine trong 28 ngày.



9. Ở những bệnh nhân bị viêm mào tinh cấp. Khi nào cần phải theo dõi về mặt niệu khoa

Viêm mào tinh tái đi tái lại có thể có những bất thường niệu khoa đi kèm, vì vậy cần phải làm những chẩn đoán hình ảnh và nội soi bàng quang.

Ở trẻ em trai phải lưu ý khả năng có niệu quản lạc chỗ đổ vào mào tinh. Cũng có thể gặp valve niệu đạo sau gây bế tắc đường tiểu dưới đồng thời gây nhiễm trùng niệu tái đi tái lại. Vì vậy, các trường hợp này cần làm nội soi bàng quang và hình ảnh học.



10. Thế nào là viêm mào tinh mạn tính

Viêm mào tinh mạn tính xảy ra sau các đợt viêm mào tinh cấp tính tái đi tái lại. Mào tinh hoàn bị sẹo và dãn dài ra, các ống mào tinh bị nghẽn tắc.

Một số bệnh nhân có những đợt đau bìu tái đi tái lại, khi khám sờ thấy mào tinh hoàn dày lên, có thể đau hoặc không đau.

Nếu viêm mào tinh hoàn mạn tính xảy ra ở hai bên có thể gây vô sinh.



11. Ðiều trị viêm mào tinh mạn tính

Nếu viêm mào tinh mạn tính gây ra bởi các đợt viêm mào tinh cấp tính do vi trùng thì phải điều trị bằng kháng sinh. Trong trường hợp mào tinh bị xơ hóa gây khó chịu thì có chỉ định cắt mào tinh.



ÁP XE BÌU



1. Các lớp của bìu và thừng tinh

Bìu gồm các lớp:

Da bìu

Cân Dartos

Mạc Colles

Mạc tinh ngoài (nối tiếp của cân cơ chéo ngoài)

Cơ bìu

Mạc tinh trong (nối tiếp của mạc ngang)

Tinh mạc



2. Thế nào là áp xe nông của bìu

Áp xe nông của bìu là do nhiễm trùng của các nang lông, nhiễm trùng từ các vết thương ở da bìu.



3. Thế nào là áp xe trong bìu

Áp xe trong bìu thường là hậu quả của viêm mào tinh- tinh hoàn do vi trùng. Bàng quang thần kinh, thông niệu đạo đặt lưu lâu ngày, các thủ thuật ở niệu đạo, viêm mào tinh điều trị không đúng. đều là các yếu tố nguy cơ gây ra áp xe trong bìu. Vi trùng tìm thấy trong áp xe thường la vi trùng gây ra nhiễm trùng niệu



4. Chẩn đoán áp xe bìu

Lâm sàng thường rất rõ ràng. Có thể dùng siêu âm để hỗ trợ cho chẩn đoán đồng thời đánh giá được tìng trạng của thành bìu, mào tinh và tinh hoàn.



5. Ðiều trị áp xe bìu

Áp xe trong bìu dù do bất cứ nguyên nhân nào cũng đều phải được mổ thoát lưu. Ổ áp xe phải được dẫn lưu hở. Nếu tinh hoàn đối diện còn bình thường thì tốt nhất là cắt tinh hoàn bên bị áp xe. Áp xe thường làm tiêu hủy mào tinh. Một số trường hợp nhẹ có thể sử dụng kháng sinh phổ rộng nhưng điều trị tối ưu vẫn là mổ dẫn lưu.



6. Thế nào là hoại thư Fournier

Jean Alfred Fournier, một bác sĩ da liễu người Pháp, lần đầu tiên báo cáo 5 trường hợp hoại thư dương vật và bìu không giải thích được vào năm 1882. Ngày nay, thuật ngữ "hoại thư Fournier" được dùng cho các trường hợp hoại thư, nhiễm trùng của cơ quan sinh dục ngoài và đáy chậu. Bệnh lý này hiếm khi vô căn và thường bắt nguồn từ một nhiễm trùng của đường tiết niệu hoặc của vùng quanh trực tràng.



7. Chẩn đoán hoại thư Fournier

Giai đoạn sớm, có thể chỉ thấy đỏ và phù nề da dương vật và bìu. Khi bệnh tiến triển hơn có thể có tràn khí dưới da, lan rộng lên thành bụng dọc theo mạc Colles. Dịch tiết từ ổ hoại thư có mùi rất hôi thối của vi trùng yếm khí



8. Ðiều trị hoại thư Fournier

Cần sử dụng kháng sinh phổ rộng đồng thời với phẫu thuật cắt lọc rộng ổ hoại thư.

Tỷ lệ tử vong khoảng 50%







VIÊM NIỆU ÐẠO DO VI TRÙNG LẬU VÀ KHÔNG DO LẬU







1. Nguyên nhân của viêm niệu đạo cấp

Ở người lớn tuổi (>50) thường do viêm tiền liệt tuyến. Ở người trẻ hơn (15- 40) thường là do bệnh lây qua đường tình dục. Viêm niệu cấp thường được chia thành viêm niệu đạo cấp do lậu và không do lậu.



2. Cách phân biệt giữa viêm niệu đạo cấp do lậu và không do lậu

Nếu dịch tiết niệu đạo soi tưới có 4- 5 bạch cầu/ quang trường 40 và nhuộm gram thấy có trực trùng gram âm nằm trong bạch cầu đa nhân thì chẩn đoán viêm niệu đạo cấp chính xác đến 95%.



3. Ðiều trị viêm niệu đạo cấp

Tetracycline hoặc Doxycicline có thể tiêu diệt các loại vi sinh, ngoại trừ Trichomonas. Ciprofloxacine rất tốt để diệt Chlamydiae. Ðiều trị Trichomonas tốt nhất là dùng Metronidazole. Phải điều trị cả người phối ngẫu.

Ðiều trị viêm niệu đạo cấp do lậu thường dùng Procain- penicilline hoặc Ceftriaxon tiêm bắp. Có thể sử dụng đường uống với penicilline kết hợp với probenecid hoặc sử dụng spectinomycine

1. Thế nào là viêm thận- bể thận cấp?

Viêm thận- bể thận cấp, còn gọi là nhiễm trùng niệu trên là tình trạng nhiễm trùng cấp tính chủ mô thận và hệ thống đài bể thận, >90% các trường hợp do E coli và Enterobacter gây ra



2. Ðường nhiễm trùng trong viêm thận- bể thận cấp?

Có 2 đường nhiễm trùng. Ðường ngược chiều là phổ biến nhất, do vi trùng đi ngược từ bàng quang theo niệu quản lên bể thận và nhu mô thận. Ðường thứ hai là nhiễm trùng lây lan qua đường máu do các ổ nhiễm trùng ở ngoài thận (lao, nhiễm trùng máu do Staphylocoque) thường hiếm gặp hơn.



3. Các yếu tố thúc đẩy viêm thận- bể thận cấp?

Tắc nghẽn hệ thống đài bệ thận.

Trào ngược bàng quang- niệu quản

Sạn thận

Bàng quang thần kinh

Tiểu đường

Suy giảm miễn dịch

Các bất thường bẩm sinh

Có thai

Ðặt catheter lâu ngày



4. Lâm sàng của viêm thận- bể thận cấp?

Do có tình trạng nhiễm trùng của chủ mô thận nên triệu chứng lâm sàng thường có sốt, lạnh run, mệt mỏi, đau hông lưng có thể lan xuống dưới bẹn. Các triệu chứng nôn, buồn nôn có thể xảy ra do liệt ruột. Triệu chứng đường tiểu dưới (tiểu khó, tiểu gấp, tiểu nhiều lần) xảy ra trong 50% các trường hợp. Khám lâm sàng thấy có đau



5. Dấu hiệu cận lâm sàng?

Tổng phân tích nước tiểu có tiểu mủ, tiểu vi trùng và tiểu máu (vi hoặc đại thể)

Créatinine huyết thanh có thể tăng do giảm chức năng thận thoáng qua, và/ hoặc mất nước.

Cấy nước tiểu giúp chẩn đoán. Kháng sinh đồ giúp hướng dẫn điều trị



6. Chẩn đoán hình ảnh học có cần thiết trong viêm thận- bể thận cấp hay không?

Hình ảnh học rất quan trọng trong viêm thận- bể thận cấp để loại trừ các bất thường đi kèm (là yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng) và xác định được diễn tiến bệnh học của nhiễm trùng trong những thận có biến chứng. Chẩn đoán hình ảnh là mấu chốt khi tình trạng nhiễm trùng không cải thiện sau khi điều trị thích hợp.

Không có xét nghiệm riêng biệt nào có thể cung cấp đầy đủ các yếu tố để chẩn đoán.

KUB rất hữu ích để phát hiện ra hơi trong chủ mô thận, ngoài ra có thể thấy được sạn cản quang hoặc dấu hiệu xoá mờ bóng cơ psoas

UIV có thể có tình trạng chậm phân tiết thuốc cản quang, phù nề chủ mô thận. UIV rất quan trọng để phát hiện ra các bất thường bẩm sinh như hẹp khúc nối niệu quản- bể thận hoặc tắc nghẽn niệu quản do sạn. Hình bàng quang giúp đánh giá tình trạng vách bàng quang để phát hiện các trường hợp bàng quang thần kinh và phim sau khi rặn tiểu để phát hiện tình trạng tắc nghẽn cổ bàng quang

CT scan có cản quang quan trọng để xác định tình trạng nhiễm trùng của các phân thuỳ thận. Ngoài ra còn phát hiện được áp xe thận, áp xe quanh thận, viêm thận u hạt vàng.

Siêu âm hữu ích trong chẩn đoán và theo dõi áp xe thận

Ðồng vị phóng xạ với MAG3 hoặc DTPA rất quan trọng để đánh giá chức năng thận của bên còn lại khi cần can thiệp phẫu thuật. Nồng độ DMSA (Di mercapto Succinic Acid) tập trung cao ở vỏ thận nên rất tốt để đánh giá các sẹo ở vỏ thận nhất là khi theo dõi trẻ em bị trào ngược niệu quản- bể thận.



7. Viêm thận- bể thận cấp ảnh hưởng đến chức năng thận như thế nào?

Mức độ tổn thương cấu trúc của thận tuỳ thuộc vào độ nặng của nhiễm trùng và sự điều trị kịp thời. Luôn luôn có tình trạng hoá sẹo kèm với mất chức năng thận. Ðiều này tùy thuộc vào độ nặng và sự mạn tính của nhiễm trùng



8. Ðiều trị viêm thận- bể thận cấp?

Ðiều trị được chỉ định ngay khi có nghi ngờ viêm thận- bể thận cấp trên lâm sàng. Tốt nhất là nhập viện và dùng kháng sinh tĩnh mạch. Một số trường hợp không biến chứng có thể điều trị ngoại trú. Cần sử dụng kháng sinh có ưu thế với vi trùng gram âm và điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.

Thông thường sử dụng một loại cephalosporine thế hệ thứ 3 hoặc Uriedo PNC. Fluoroquinolone uống có thể dùng cho các bệnh nhân ngoại trú. Trong trường hợp nặng cần phối hợp 2 kháng sinh. Mặc dù aminoglycoside là một kháng sinh rất hiệu quả đối với gram âm nhưng vai trò của các thuốc này còn giới hạn do tính độc thận. Trong những trường hợp nhiễm trùng cơ hội ở bệnh viện thì nên dùng aminoglycoside kết hợp với ampiciline. Nếu bệnh nhân không cải thiện sau 3- 5 ngày điều trị đúng và thích hợp thì phải loại trừ các bất thường hoặc các bệnh lý đi kèm của hệ niệu: tắc nghẽn hoặc áp xe thận





ÁP XE THẬN VÀ QUANH THẬN



1. Thế nào là một áp xe thận và áp xe quanh thận?

Áp xe là sự tích tụ và nung mủ bên trong một cơ quan hay một vùng của cơ thể. Áp xe có thể vi thể hoặc đại thể. Ða số các ổ áp xe là cấp tính nhưng có một số trường hợp là mạn tính. Áp xe thận là những sang thương khu trú ở thận, có thể nằm bên trong chủ mô thận (vỏ thận, tuỷ thận hoặc một nang thận nhiễm trùng) hoặc nằm bên trong một đài thận bị tắc nghẽn. Áp xe quanh thận liên quan đến khoang quanh thận và được bao bọc bên ngoài bởi mạc Gérota. Ða số áp xe quanh thận đều đi kèm với áp xe thận.

Biến chứng đáng sợ nhất của áp xe là nhiễm trùng niệu và nhiễm trùng huyết, vì vị trí của chúng nằm ở sau phúc mạc nên khó chẩn đoán.



2. Nguyên nhân sinh bệnh?

Trong quá khứ, đa số các trường hợp áp xe thận và áp xe quanh thận là do nhiễm trùng da hoặc nhiễm trùng hô hấp lan truyền qua đường máu. Ngày nay đa số là do các nhiễm trùng ngược chiều từ đường tiểu dưới. Áp xe quanh thận chủ yếu được tạo thành do vỡ áp xe thận. Thông thường bao Gérota sẽ khu trú ổ áp xe nhưng đôi khi áp xe có thể lan rộng ra các khoang, các cấu trúc kế cận. Ða số các trường hợp áp xe đều có bệnh lý đường tiết niệu đi kèm như: viêm thận- bể thận, sạn thận, trào ngược bàng quang- niệu quản. Các yếu tố thúc đẩy bao gồm tiểu đường, nhiễm trùng niệu, tắc nghẽn đường tiết niệu, sạn đường tiết niệu, ức chế miễn dịch, sử dụng thuốc gây nghiện qua đường tĩnh mạch.

Vi trùng gây áp xe thận và áp xe quanh thận giống nhau. Áp xe thận do đường máu chủ yếu là do vi trùng gram dương (Staphylococcus aureus). Nhiễm trùng ngược chiều thường do các vi trùng gram âm, chủ yếu do E.coli, Klebsiella, Proteus. Các vi trùng khác có thể gặp là Pseudomonas, vi trùng kỵ khí, nấm và vi trùng lao. 25% các trường hợp cấy có nhiều vi trùng cùng lúc.



3. Lâm sàng và cận lâm sàng?

Áp xe thận khởi phát đột ngột: sốt, lạnh run, đau góc sườn sống. Có thể có triệu chứng của nhiễm trùng đường tiểu dưới như tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đau. Ngoài ra có thể có nôn và buồn nôn. Các triệu chứng của áp xe quanh thận diễn tiến âm thầm. Thông thường bệnh nhân có sốt và mệt kéo dài vài tuần. Khám có đau hông lưng, vẹo cột sống một bên về phía áp xe. Có dấu hiệu cơ psoas. Trong những trường hợp áp xe thận hoặc áp xe quanh thận nặng có thể làm phù nề da vùng hông lưng

Công thức máu có công thức bạch cầu chuyển trái nhưng nếu nhiễm trùng kéo dài thì bạch cầu có thể bình thường. Khi ổ áp xe ăn thông với hệ thống đài bể thận, tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu và cấy nước tiểu thường dương tính. Trong trường hợp nhiễm trùng từ đường máu thì tổng phân tích nước tiểu có thể âm tính. Tuỳ thuộc vào bệnh lý căn bản của thận mà BUN và créatinine huyết thanh có thể bình thường hoặc tăng. Bệnh nhân bị tiểu đường kèm theo áp xe thận thì thường có tăng đường huyết, đường trong nước tiểu và có thể ceton trong nước tiểu. Nên cấy máu để phát hiện tình trạng nhiễm trùng huyết.



4. Chẩn đoán hình ảnh?

KUB thấy có mass và cột sống bị vẹo về bên tổn thương. Kích thước thận to ra và nếu nhiễm trùng lan ra ngoài thận thì sẽ mất bóng cơ psoas.

UIV, siêu âm và CT là những xét nghiệm cần thiết để xác định vị trí, kích thước và mức độ lan rộng của áp xe. CT scan rất hữu hiệu và nên làm ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có áp xe sau phúc mạc.



5. Ðiều trị áp xe thận và áp xe quanh thận?

Trong khi chờ đợi kết quả cấy nước tiểu và kháng sinh đồ, phải dùng ngay kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch, thông thường là aminoglycoside và Penicilline. Nếu nghi ngờ nhiễm Staph thì phải dùng pénicilline kháng betalactamase. Kháng sinh đường tĩnh mạch phải sử dụng 7- 10 ngày và sau đó phải sử dụng kháng sinh uống vài tuần. Chỉ những sang thương nhỏ, khu trú, đáp ứng ngay với điều trị kháng sinh mới có thể điều trị bảo tồn. Các ổ áp xe khác đều phải được dẫn lưu, qua da hoặc mổ hở. Rất hiếm khi cần phải cắt thận để khống chế sự lan rộng của nhiễm trùng.

Tỷ lệ sống >90%, áp xe thận có tiên lượng tốt hơn áp xe quanh thận







LAO NIỆU





1. Lao ngoài phổi có thường gặp ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán lao phổi không?

Khoảng 1/6 các bệnh nhân lao phổi có lao các cơ quan khác ngoài phổi như lao hạch, ruột, xương, thận. Nguy cơ này tăng gấp 2 ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, dinh dưỡng kém hoặc điều kiện sống kém.



2. Các dấu hiệu gợi ý lao niệu?

Giai đoạn đầu, bệnh nhân có các triệu chứng mơ hồ không điển hình: mệt mỏi, sốt nhẹ, sụt cân, tiểu nhiều lần, tiểu đau (nếu có ảnh hưởng đến bàng quang). Về sau có thể có đau hông lưng, tiểu máu nhưng các triệu chứng này thường xảy ra khi chủ mô thận bị phá huỷ và niệu quản bị chít hẹp. Lao niệu có thể ảnh hưởng đến cơ quan sinh dục nam, do đó khám cơ quan sinh dục nam có thể thấy mào tinh và ống phóng tinh dày , cứng. 50% bệnh nhân đều có tiểu máu vi thể và hầu hết đều có bạch cầu trong nước tiểu



3. Thế nào là tiểu mủ vô trùng?

Danh từ này nhắc nhở chúng ta rằng cấy nước tiểu quy ước sẽ không phát hiện được vi trùng lao và cần phải sử dụng các môi trường đặc biệt cho loại vi trùng này. Ít nhất 20% bệnh nhân lao thận có bội nhiễm vi trùng thường. Do đó, nếu cấy nước tiểu dương tính với vi trùng thường cũng không loại trừ được là có vi trùng lao di kèm. Ngoài ra, sử dụng tetracyclin (thuốc kềm khuẩn đối với vi trùng lao), ofloxacin va ciprofloxacin (thuốc diệt khuẩn lao ) có thể đưa đến tình trạng âm tính giả khi cấy vi trùng lao. Ðể có kết quả chính xác, phải cấy nước tiểu liên tiếp 3 buổi sáng sớm.



4. Khi điều trị những bệnh nhân bị lao niệu cần làm những xét nghiệm gì?

Phải đánh giá chức năng thận và chức năng gan vì các thuốc kháng lao gây độc cho thận và gan. Liều lượng thuốc cần điều chỉnh theo chức năng thận



5. IDR có luôn dương tính ở những bệnh nhân lao thận không?

>90% các bệnh nhân lao thận có kết quả IDR dương tính.



6. Dấu hiệu UIV của lao thận?

Khoảng 50% bệnh nhân có vôi hoá thận trên phim UIV. Mặc dù lao thận là bệnh lý xảy ra ở hai thận, nhưng điển hình thường có một bên thận bị tổn thương nặng nề hơn. Bên thận này sẽ kém phân tiết thuốc cản quang hơn so với thận kia. Thận bị biến dạng, đôi khi có thể bị huỷ hoàn toàn (autonephrectomy). Các đài thận dãn nở và biến dạng bát thường, cổ đài thận hẹp. Niệu quản thẳng, cứng, hẹp. Dung tích bàng quang giảm. Tuy nhiên ở giai đoạn sớm thì UIV có thể bình thường.



7. Hình ảnh siêu âm của lao thận?

Nếu thận mât chức năng trên UIV nhưng hình ảnh thận bình thường trên siêu âm thì cần cảnh giác đó là giai đoạn sớm của lao thận. Vì các u lao lan toả se gây ra hiện tượng này. Ở giai đoạn muộn hơn, các đài thận dãn nở, bể thận co rút tạo nên dấu hiệu "daisy" ( một chuỗi các đài thận dãn nở mà không thấy được bể thận)
8. Giải phẫu bệnh của lao thận?
Vi trùng lao lan truyền theo đường máu đến thận, tạo nên các u lao ở mao mạch cầu thận. Sau đó vi trùng sẽ lan toả dọc theo cầu thận đến quai Henlé. U hạt sẽ hình thành kèm theo hoại tử bã đậu của nhú thận và biến dạng của ống thu thập.
9. Các hậu quả của viêm mạn tính niệu mạc?

Có 2 hậu quả: chít hẹp và chuyển sản gai có thể đưa đến carcinoma
10. Ðiều trị lao thận thế nào?
11. Tác dụng phụ của thuốc kháng lao?
Thuốc :INH có tác dụng phụ Độc gan, sốt, độc thần kinh
Thuốc :Rifamp có tác dụng phụ Ðộc gan, làm giảm nồng độc các thuốc chuyển hoá ở gan trong huyết thanh (oestrogene, warfarin, digoxin, thuốc hạ đường huyết uống, xuất huyết giảm tiểu cầu. Hội chứng giả cúm, nhuộm màu cam các dịch trong cơ thể, rối loạn tiêu hoá
Thuốc :Strept có tác dụng phụ độc tai
Thuốc :PZA có tác dụng phụ rối loạn tiêu hoá , đau khớp do gout
Thuốc Etham có tác dụng phụ gây tổn thương thị giác và đau khớp do gout
12. Chỉ định điều trị ngoại khoa trong lao thận.

Nếu sử dụng thuốc kháng lao sớm, đúng thì có kết quả tốt trong 95% các trường hợp. Tuy nhiên các trường hợp đau kéo dài, cao huyết áp hoặc nhiễm trùng mạn tính do hẹp niệu quản thì có chỉ định cắt thận.



13. Theo dõi các trường hợp lao niệu?

Sự dung nạp thuốc ở từng bệnh nhân là yếu tố quan trọng nhất để đảm bảo hiệu quả điều trị. Cấy nước tiểu tìm vi trùng kháng acid phải được thực hiện để đánh giá hiệu quả điều trị và sự kháng thuốc nếu có.



14. Nguyên nhân gây ra lao niệu do thầy thuốc?

Do bơm thuốc BCG vào bàng quang để điều trị ung thư bàng quang. BCG (Bacille Calmete- Guerine) sẽ tạo nên qua 1trình viêm niệu mạc nặng nề, đôi khi có thể gây ra viêm tiền liệt tuyến hạt (granulomatous). Nhiễm trùng huyết do BCG xảy ra khi vi trùng lao đi vào máu (chẳng hạn từ một sang thương niệu mạc do đặt thông)
15. Thuốc chủ yếu để điều trị nhiễm trùng huyết cấp do BCG
Cycloserine, thuốc này ức chế sự phát triển của vi trùng lao trong vòng 24 giờ. Có thể kết hợp với INH, Rifampin và Ethambutol.

Nhiễm trùng niệu là một trong những hội chứng mà các bác sĩ thực hành thường gặp nhất. Nó có thể là nguyên nhân tổn thương thận hệ tiết niệu và dần dần đưa đến suy thận mãn. Nhiễm trùng niệu lại luôn luôn có khuynh hướng tái phát nên cần hiểu rõ các cơ chế gây bệnh để có một chiến lược trị liệu nghiêm ngặt và theo dõi bệnh nhân lâu dài.

I. ÐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

] Nhiễm khuẩn niệu (Bactériurie - Bacteriuria) là có sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu. Gọi là nhiễm trùng niệu (Infection urinaire) khi có 105 hay hơn chủng vi khuẩn trong 1ml nước tiểu sau khi cấy nước tiểu vừa mới lấy từ bọng đái (nước tiểu này đã phải lưu trong Bọng đái ít nhất là 3 giờ) và để có ý nghĩa, nước tiểu phải chứa cùng một loại vi khuẩn. Nếu nước tiểu được lấy qua chọc dò bọng đái trên xương mu thì sự hiện diện với số lượng nào của vi khuẩn cũng có thể xem như có ý nghĩa bệnh lý.

] Nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng (Bactériurie asymtomatique) là nhiễm trùng niệu được phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ tổng quát, điều tra dịch tễ học, lúc đi khám thai hoặc khi đến khám vì một bệnh lý khác và bệnh nhân không có những triệu chứng lâm sàng niệu khoa.

] Viêm bọng đái (Cystite): là nhiễm trùng bọng đái thường gặp ở phái nữ, thường do nhiễm từ vùng quanh niệu đạo với các triệu chứng điển hình như: đau tự nhiên hạ vị và tăng lên khi đi tiểu, tiểu nhiều lần, tiểu khó, đau buốt, đôi khi tiểu không kiểm soát hoặc tiểu máu cuối dòng, nước tiểu đục, có mủ. Nếu đau lan lên bụng hoặc hai vùng hông khi đi tiểu thì có thể bị trào ngược dòng bọng đái - niệu quản. Không bao giờ quên thăm khám trực tràng hay âm đạo lúc khám bệnh và đừng quên rằng viêm bọng đái thông thường có thể là biểu hiện của bướu bọng đái hoặc lao hệ niệu.

Ðiều này có nghĩa là khi khám một bệnh nhân bị viêm bọng đái cần thăm khám toàn hệ niệu và các cơ quan lân cận như: tử cung, âm đạo, trực tràng...

] Viêm bồn thận - thận cấp (VBTTC - Pyélonéphite aigue) là nhiễm trùng niệu cấp tính có tổn thương thận (bồn thận, mô kẽ) với đặc điểm lâm sàng là có sự hiện diện của các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. Bệnh cảnh này có thể là biến chứng của viêm bồn thận - thận mãn, uống ít nước, thai kỳ, nằm liệt giường hay của một nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng.

] Viêm bồn thận - thận mãn là viêm bồn thận và mô kẽ sau những giai đoạn nhiễm trùng niệu tái phát nhiều lần hay nhiễm trùng niệu mãn tính với xơ hóa mô kẽ, bồn thận và tiểu ống thận. Ngoài nhiễm trùng, nhiều bệnh lý khác có thể gây tổn thương mô kẽ như: bế tắc đường tiểu, miễn nhiễm, thuốc, tăng Calci máu, huyết học, xạ trị...

] Nhiễm trùng niệu tái phát (Infection urinaire à rechute) là nhiễm trùng niệu tái phát do cùng một loại vi khuẩn.

] Nhiễm trùng niệu tái nhiễm (Intection urinaire par réinfetion) là nhiễm trùng tái phát do các chủng vi khuẩn khác nhau.

] Nhiễm trùng niệu thấp (dưới) (Infection urinaire basse) là nhiễm khuẩn niệu có ý nghĩa, không sốt, UIV bình thường. Ðó là nhiễm trùng nước tiểu trong bọng đái.

] Nhiễm trùng niệu trên: là sự hiện diện của các vi khuẩn trong nước tiểu trên bọng đái tức là ở ngay bồn thận. Trong phần lớn các trường hợp, nhiễm trùng này phối hợp với tổn thương nhu mô thận và là biến chứng của những bất thường bẩm sinh hay bế tắc đường xuất tiết.

II. DỊCH TỄ HỌC (Pháp)

? 20% phụ nữ có hay đã có một hoặc nhiều thời kỳ nhiễm trùng niệu có triệu chứng.

? Bên cạnh các nhiễm trùng niệu có triệu chứng, có các nhiễm trùng niệu không triệu chứng mà xuất độ gia tăng theo tuổi.

? Ở trẻ em 2-3% bé gái và 1% bé trai có nhiễm trùng niệu và ở con nít nhiễm trùng niệu nổi bật ở con trai và thường là biến chứng của bất thường bẩm sinh hệ niệu.

? Nơi người lớn tuổi, nhiễm trùng niệu gia tăng theo tuổi với xuất độ bằng nhau ở cả hai phái.

? Trong các nhiễm trùng xảy ra trong bệnh viện (Infections nosocomiales) thì nhiễm trùng niệu đứng hàng đầu và là một trong những nguyên nhân chính của nhiễm trùng huyết do G(-).

? Viêm bồn thận - thận mãn là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm mô kẽ thận mãn tính và chiếm từ 10-20% các trường hợp suy thận mãn.

III. SINH LÝ BỆNH HỌC

A. Bằng cách nào nước tiểu trong bọng đái và trên bọng đái bị nhiễm trùng. Bình thường nước tiểu hoàn toàn vô trùng.

1. Bằng đường ngược dòng:

Ðây là cơ chế được thiết lập rõ nhất, nhiễm trùng niệu có thể xảy ra tự nhiên hay do gây ra:

a/- Tự nhiên:

Trường hợp này các vi khuẩn đi ngược từ miệng niệu đạo vào bọng đái. Ðoạn cuối niệu đạo không bao giờ vô trùng và luôn luôn bị xâm nhập bởi nhiều chủng loại vi khuẩn như Streptocoque, Staphylocoque. Cần biết rằng bình thường không bao giờ có trực trùng G(-) của hệ tiêu hóa nằm ở đoạn tận cùng này của niệu đạo.

] Ở phái nữ, sự thường có của nhiễm trùng niệu có thể được giải thích bằng đặc điểm cơ thể học của niệu đạo: ngắn, rộng, gần vùng quanh hậu môn: miệng niệu đạo, da quanh niệu đạo thường bị xâm nhập bởi các chủng có nguồn gốc tiêu hóa nhất là loại Colibacilles. Trong lúc đi tiểu dòng nước tiểu dọc theo thành niệu đạo, tạo thuận lợi cho các vi khuẩn di trú vào bọng đái, Mặt khác, niệu đạo phái nữ có thể bị những tổn thương kín đáo khi giao hợp cũng tạo thuận lợi cho sự xâm nhập của vi khuẩn, vì vậy phụ nữ thường có giai đoạn nhiễm trùng niệu đầu tiên (Viêm Bọng đái) sau những lần giao hợp đầu tiên.

] Ở phái nam: xuất độ nhiễm trùng niệu ít hơn có thể được giải thích là do niệu đạo ít rộng hơn, dài hơn và xa vùng quanh hậu môn hơn. Ngoài ra những chất tiết từ tiền lập tuyến có hoạt động kháng khuẩn.

Hai cách nhiễm trùng niệu cần phân biệt:

] Nhiễm trùng niệu xảy ra trong các viêm tiền lập tuyến cấp cũng xảy ra theo đường ngược dòng.

] Trong lúc nhiễm trùng niệu thấp thường có trào ngược dòng bọng đái, niệu quản tạm thời và vì vậy có thể gây ra nhiễm trùng niệu ở phía trên bọng đái. Cơ chế này giúp giải thích những trường hợp nhiễm trùng đường tiểu trên thứ phát sau viêm vùng tam giác bọng đái. Cần phân biệt hiện tượng trào ngược dòng tạm thời này sẽ biến mất khi nhiễm trùng niệu được chữa khỏi với trào ngược dòng bọng đái - niệu quản thường xuyên do nguyên nhân bẩm sinh. Mặc dầu cách điều trị khác nhau, nhưng cả hai đều có thể gây những hậu quả giống nhau: nhiễm trùng niệu trên phối hợp với những tổn thương nhỏ nhất của đường xuất tiết và/hoặc chủ mô thận đều chứa đựng những nguy cơ trầm trọng. Vì vậy, không bao giờ được coi thường nhiễm trùng niệu và phải điều trị một cách có hiệu quả.

b/- Gây ra: những thủ thuật Niệu khoa như nong niệu đạo, soi bọng đái, thông tiểu, là những nguyên nhân chính của nhiễm trùng niệu. Theo thống kê, một thông bọng đái đơn giản gây nhiễm trùng trong hơn 3% các trường hợp, nếu ống thông đặt lưu lại quá 48 giờ mà không chăm sóc cẩn thận gây nhiễm trùng niệu trong 100% các trường hợp.

Sự thâm nhập của vi khuẩn hoặc do lúc thông đã đưa trực tiếp vi khuẩn từ niệu đạo vào Bọng đái hoặc do vi khuẩn di chuyển dọc lòng ống thông hay quanh ống thông vào bọng đái. Ðặt thông tiểu cần phải xem như là một tác động ngoại khoa, các thiếu sót về vô trùng có thể gây ra những sai lầm trầm trọng.

2. Bằng đường máu:

Sự thâm nhập của vi khuẩn từ máu vào nước tiểu hiếm hơn, đầu tiên là sự viêm nhiễm của chủ mô thận rồi thì nước tiểu bị nhiễm trùng. Nhiễm trùng này thường gặp hơn trong những bệnh mãn tính, người giảm miễn dịch hay đang điều trị bằng các thuốc giảm miễn dịch: người ta nghĩ đến đường nhiễm này khi chúng tìm thấy thuộc nhóm cầu trùng vàng, Samonella hay Candida.... không được lầm lẫn giữa nhiễm trùng niệu qua đường này với các trường hợp nhiễm trùng huyết mà điểm khởi phát là từ hệ niệu. Trong đó tồn thương chủ mô thận thứ phát sau nhiễm trùng niệu.

3. Các đường khác:

Các đường xâm nhập khác của vi khuẩn vào nước tiểu còn bàn cãi. Hệ bạch dịch có thể có vai trò. Một số tác giả đưa ra giả thuyết có sự xâm nhập của vi khuẩn từ ruột già do có sự tương quan cơ thể học chặt chẽ giữa đường xuất tiết niệu và đại tràng. Trong thực tế, các bệnh nhân bị nhiễm trùng niệu tái phát cũng cần được điều hòa về hệ ruột, tuy nhiên vai trò của các yếu tố này chưa rõ rệt.

B. Làm thế nào nhiễm trùng Niệu phát triển được.

Người ta đã chứng minh rằng, một số lượng lớn vi khuẩn được đưa vào bọng đái sẽ biến mất một cách nhanh chóng. Ði tiểu đã giúp tống xuất vi khuẩn khỏi bọng đái và có lẽ lớp thượng bì của hệ niệu có đặc tính kháng khuẩn.

Nhưng nước tiểu lại là một môi trường cấy tuyệt hảo, trong thực nghiệm, phần lớn vi khuẩn phát triển một cách nhanh chóng trong nước tiểu và số lượng gấp đôi trong vòng 45 phút. Ngược lại, một số vi khuẩn mọc rất khó trong môi trường nước tiểu: Pneumocoque, Gonocoque, Streptocoque Hémolytique nhóm A.

Người ta cũng chứng minh rằng, nhiễm trùng niệu phát triển một cách khó khăn nếu thành hệ niệu còn nguyên vẹn.

Ðiều căn bản cần biết là độ trầm trọng của nhiễm trùng niệu, số lần tái phát nhiễm trùng tùy thuộc vào sự hiện hữu của các sang thương trên hệ niệu.

Ðể giải thích sự phát triển nhiễm trùng niệu, có nhiều yếu tố nhập cuộc.

1. Yếu tố vi khuẩn học:

? Phụ nữ bị nhiễm trùng niệu dưới tái phát thường có những ổ vi khuẩn (chủ yếu là Colibacilles) ở vùng tiền đình âm đạo và đaọn cuối niệu đạo, có lẽ do một bất thường về sức đề kháng tại chỗ hay đo độ pH của dịch tiết âm đạo.

? Các trực khuẩn G(-) nhờ có các mao trạng nên dễ bám vào các niêm mạc đường tiểu. Và các lý do chưa rõ rệt độ nhạy cảm của từng người với nhiễm trùng tùy thuộc vào sự bám dính này.

2. Yếu tố miễn nhiễm: có tính chất lý thuyết: có sự khiếm khuyết trong sự bài tiết kháng thể tại chỗ.



3. Yếu tố cơ học: giữ vai trò chính yếu.

Tất cả các rối loạn động lực của hệ niệu đều giúp cho nhiễm trùng niệu phát triển:

Sự ứ đọng nước tiểu trong bọng đái, nơi những người uống nước không đầy đủ đều giữ vai trò trong sự phát triển nhiễm trùng niệu, vì vậy điều trị nhiễm trùng niệu cần khuyên bệnh nhân uống nhiều nước.

Những yếu tố thuận lợi cho sự phát triển nhiễm trùng niệu:



a/- Cơ địa đặc biệt:

? Phụ nữ có thai.

? Tiểu đường.

? Giảm miễn dịch.

? Người già.



b/- Bế tắc đường tiểu:

? Bất thường bẩm sinh.

? Sạn.

? Bế tắc niệu quản hoàn toàn hay từng phần.

c/- Trào ngược dòng bọng đái - niệu quản.

d/- Tồn đọng bọng đái sau khi đi tiểu:

? Bọng đái hỗn loạn TK.

? Hẹp niệu đạo hay van niệu đạo.

? Phì đại tiền lập tuyến.

e/- Dụng cụ:

? Thông bọng đái.

? Thông lưu tại chỗ.

? Nong niệu đạo.

? Soi bọng đái.

? Chụp niệu quản- bể thận ngược dòng.

? Ðặt thông lên niệu quản.

Nhiều yếu tố thuận lợi đi kèm với nhau.

? Với phụ nữ có thai: nhu động niệu quản bị giảm và đường bài niệu bị chèn ép.

? Với người già: các hỗn loạn TK dưới lâm sàng, phì đại tiền lập tuyến ở phái nam, sa bọng đái ở phái nữ, nằm liệt giường phối hợp tạo thuận lợi cho nhiễm trùng niệu.

? Với trẻ em: trào ngược dòng bọng đái - niệu quản có thể phối hợp với những bất thường ở nhú thận giải thích các tổn thương chủ mô thận phối hợp.



C. Bằng cách nào nhiễm trùng phát triển trong những chủ mô lân cận.

[ Với chủ mô thận: bệnh cảnh thường là viêm bồn thận-thận. Bằng đường ngược chiều. Qua các nhú thận, nhiễm trùng lan truyền đến thận. tủy thận bị tổn thương trước tiên là do đặc điểm cơ thể học cũng như các yếu tố sinh hóa, tế bào khiến vùng tủy thuận lợi cho nhiễm trùng lan tỏa hơn vùng vỏ: nồng độ cao Ammoniaque ở vùng tủy ức chế hoạt động của bổ thể, yếu tố giữ vai trò chính trong sự phá huỷ vi khuẩn. Sự thực bào của vùng tủy cũng yếu hơn so với vùng vỏ do thiếu 02 tương đối đồng thời độ thẩm thấu cao của dịch mô kẽ vùng tủy cũng ít thuận lợi cho sự di chuyển của các bạch cầu. Song về thực nghiệm rất khó gây viêm bồn thận - thận cấp nếu không có tổn thương chủ mô hay đường xuất tiết phối hợp. Vì vậy mọi cản trở đối với dòng chảy bình thường của nước tiểu hay mọi sang thương sẵn có của thận đều gia tăng một cách đáng kể sự nhạy cảm của thận đối với nhiễm trùng.



[Với chủ mô Tiền liệt tuyến: nhiễm trùng có thể tự nhiên vì các lý do chưa được biết rõ hoặc thứ phát sau thông bọng đái và nhiễm trùng niệu lại thứ phát sau nhiễm trùng tiền liệt tuyến: Tiền liệt tuyến là chỗ trú ẩn của vi khuẩn mà các kháng sinh khó đến được, pH acid của môi trường tiền liệt tuyến cũng ngăn cản độ hòa tan của hầu hết các loại thuốc.

D. Bằng cách nào nhiễm trùng niệu có thể gây biến chứng nhiễm trùng niệu. Mọi nhiễm trùng chủ mô (tủy thận, tiền liệt tuyến,) tạo sự tiếp xúc giữa hệ tuần hoàn và các vi khuẩn. Và mọi nhiễm trùng trên các sang thương của hệ niệu đều chứa đựng các nguy cơ tương tự.



III. CHẨN ÐOÁN LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG NIỆU:

1. Thể điển hình (có triệu chứng): các triệu chứng lâm sàng rất nhiều và thường không cho phép chẩn đoán nhiễm trùng niệu. Chẩn đoán là vi khuẩn học.

a/- Dấu hiệu tại chỗ, không có dấu hiệu toàn thân. Có một số dấu hiệu điển hình và giúp hướng chẩn đoán lập tức.

Chúng có thể riêng rẽ, theo độ xuất hiện gồm: viêm bọng đái, tiểu đục, tiểu máu đại thể cuối dòng, tiểu khó. Ðôi khi có các triệu chứng kín đáo hơn như: nước tiểu hơi hôi, tiểu đệm, khó chịu vùng hạ vị có thể kèm cảm giác co thắt bọng đái.



b/- Dấu hiệu tại chỗ với dấu hiệu toàn thân:

? Sốt, lạnh run là những triệu chứng chính khi nhiễm trùng tiểu lan đến chủ mô. Chúng có thể riêng lẻ.

? Trước mọi trường hợp sốt không giải thích được nguyên nhân, nhất là ở trẻ em, cần tìm kiếm nhiễm trùng niệu.

? Trong nhiễm trùng huyết G(-), không có nguyên nhân, dù không có triệu chứng niệu, cần tìm điểm khởi phát từ đường tiểu. Cần thực hiện một cách hệ thống sinh hóa, tế bào, vi khuẩn niệu.

Hai trường hợp đặc biệt cần biết.

VIÊM BỒN THẬN - THẬN CẤP: thường khởi đầu bằng những triệu chứng kín đáo: viêm bọng đái, khó chịu khi đi tiểu. Ðôi khi, lúc hỏi bệnh, người ta tìm thấy những dấu hiệu đặc trưng của cơn đau do trào ngược dòng: khi đi tiểu, cơn đau tăng lên và lan dọc lên một hay hai hố chậu đến tận vùng hông, cơn đau giảm bớt lúc chấm dứt đi tiểu. Rồi thì vài giờ hoặc 24-48 giờ sau xuất hiện sốt 38-390c, lạnh run và đau hông lưng. Các triệu chứng lâm sàng điển hình của viêm bồn thận - thận cấp phối hợp với thăm khám lâm sàng giúp chẩn đoán tổn thương chủ mô thận. Sờ nắn hai bên hông lưng, người ta tìm thấy một hay hai thận lớn và đau. Viêm bồn thận - thận cấp thường ở một bên nhưng có thể hai bên. Một mảng cứng vùng hông hay một phản ứng tại đây là các dấu hiệu của nhiễm trùng lan tỏa đến vỏ thận (viêm thận mủ, áp xe thận, hay nhọt mủ quanh thận).



VIÊM TIỀN LIỆT TUYẾN CẤP: được gợi đến khi một người lớn nhất là người đang mang thông tiểu hay sau một thủ thuật niệu khoa, xuất hiện sốt đột ngột 39-400C với lạnh run, các dấu hiệu đường tiểu có khi rất kín đáo. Khi thăm khám cần tìm tiểu khó, nóng khi đi tiểu hoặc đau vùng tầng sinh môn cuối lúc đi tiểu. Tiểu máu đại thể đầu dòng có thể là triệu chứng đầu tiên. Chẩn đoám viêm tiền liệt tuyến cấp dựa vào thăm khám trực tràng, trong các trường hợp điển hình tiền liệt tuyến tăng kích thước và rất đau.

Trong cả hai trường hợp này, cần thực hiện cùng lúc xét nghiệm vi khuẩn học nước tiểu với cấy máu một hay nhiều lần.

2. Thể không điển hình:

Ðược mô tả trong các khảo sát dịch tễ học thực hiện nhất là ở tuổi học đường. Nơi bé gái tiên lượng lâu dài tương đối lành tính.

Ngược lại, nếu không được điều trị tiên lượng có thể rất trầm trọng nếu nhiễm trùng được phát hiện ngoài lúc viêm bồn thận cấp hay viêm tiền liệt tuyến cấp hay nơi những người có nguy cơ cao hoặc có những yếu tố thuận lợi. Vì vậy, cần theo dõi vi khuẩn học một cách hệ thống để không bỏ sót những thể không triệu chứng.

3. Khám lâm sàng gồm:

Hỏi chính xác bệnh sử niệu khoa của bệnh nhân: thời điểm xuất hiện các triệu chứng lúc trước, biểu hiện lâm sàng, hiện diện các cơn sốt cấp tính, sự phối hợp các yếu tố thuận lợi, kết quả các xét nghiệm đã thực hiện, các điều trị...

Khám thực thể tập trung ba điểm:

? Thận, đường tiểu: sờ nắn.

? Tiền liễt tuyến, niệu đạo: thăm trực tràng.

? Bộ phận sinh dục nữ.



IV. CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG CẦN THIẾT (NGOÀI XÉT NGHIỆM)

Chẩn đoán nhiễm trùng niệu đòi hỏi những thăm dò sâu xa hơn tùy thuộc vào các dữ kiện xuất hiện nhiễm trùng niệu.

A. Theo tuổi và phái:

1. Ở trẻ em: ở những bé nhỏ, dù phái nào và ở trẻ trai tuổi học đường, nhiễm trùng niệu phải được xem như là biến chứng bất thường của hệ niệu và phải tìm kiếm nó ngay đợt đầu nhiễm trùng đầu tiên: thăm dò đòi hỏi là UIV với những phim chụp bọng đái trong lúc và sau khi đi tiểu để khảo sát độ mở cổ bọng đái, độ dãn niệu đạo hay lượng nước tiểu tồn đọng sau khi đi tiểu, cũng như hiện tượng ngược dòng bọng đái - niệu quản bẩm sinh.

Ngoài UIV, và nhất là khi có dấu hiệu lâm sàng của trào ngược bọng đái - niệu quản hay thấy những vùng teo của chủ mô thận trên UIV, cần chụp thêm bọng đái ngược chiều, thăm dò này chỉ làm ngoài giai đoạn nhiễm trùng niệu.



2. Ở đàn ông: nhiễm trùng tiểu ngay lần đầu cũng cần tìm kiếm các bất thường hay bế tắc đường tiểu. UIV rất cần thiết, UCR được chỉ định nếu nghi có bế tắc vùng cổ bọng đái - tiền liệt tuyến.

3. Ở phái nữ: các bước thăm dò hoàn toàn khác hẳn vì sự thường có của nhiễm trùng niệu thấp. Nếu đó là một viêm bọng đái có kèm theo hay không tiểu ra máu, không sốt, không đau hông lưng hai bên thì chặng đầu tiên là điều trị một cách có hiệu quả và theo dõi sau điều trị. UIV chỉ cần thiết khi có dấu hiệu toàn thân hay những triệu chứng lâm sàng gợi ý bế tắc đường tiểu như cơn đau bão thận hoặc chỉ thực hiện nếu nhiễm trùng tiểu tái phát gần nhau hoặc do cùng một chủng gây bệnh.

Sau 50 tuổi ở cả nam lẫn nữ, trước những nhiễm trùng niệu tái phát với UIV bình thường, cần phải soi bọng đái để loại trừ bướu bọng đái.



B. Theo hội chứng lâm sàng của nhiễm trùng niệu:

1. Viêm bồn thận - thận cấp:

Trong trường hợp này, cần xác định xem có phải viêm bồn thận -thận cấp là biến chứng của bế tắc đường tiểu hay không. Vì vậy, song song với điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh cần phải loại một bế tắc với nhiễm trùng phía trên nó (thượng nguồn). Thăm dò đòi hỏi đầu tiên là siêu âm và kèm theo là UIV. Nếu phát hiện bế tắc với dãn nở đài bể thận thì cần can thiệp ngoại khoa khẩn cấp để loại bỏ nguyên nhân bế tắc hoặc chuyển lưu (Dérivation) ổ mủ, nước tiểu nhiễm trùng.

2. Viêm tiền liệt tuyến cấp:

Nơi đàn ông các thủ thuật ngoại khoa liên quan đến vùng cổ bọng đái-niệu đạo hoặc làm massage tiền liệt tuyến để lấy dịch tìm vi khuẩn đều chống chỉ định trong giai đoạn viêm tiền liệt tuyến cấp, vì những thủ thuật này có thể gây nhiễm trùng huyết G(-). Nếu có bí tiểu thì phải chuyển lưu qua đường trên xương mu. UIV và những phim chụp bọng đái - niệu đạo lúc đang đi tiểu chỉ thực hiện ở giai đọan hai.



V. NHIỄM TRÙNG ÐƯỜNG TIỂU THẤP

Trước mọi nhiễm trùng niệu, vấn đề đặt ra là cần xác định xem nhiễm trùng chỉ khu trú ở bọng đái (thấp) hay có cả ở đường tiểu trên (cao) vì cách điều trị và tiên lượng lâu dài hoàn toàn khác nhau.

A. Trong một số trường hợp vấn đề tương đối đơn giản, để giải quyết.

Nhiễm trùng đường tiểu dưới thường gặp nhất ở phái nữ và thường có khuynh hướng tái phát.

Nhiễm trùng đường tiểu trên dễ nghi ngờ nếu có viêm bồn thận-thận cấp, trào ngược dòng bọng đái -niệu quản đã biết, bế tắc đường tiểu với cơn đau bão thận. Sốt là dấu hiệu chính của nhiễm trùng đường tiểu trên.



B. Trong một số trường hợp khác vấn đề khó khăn hơn: cần phải thu lượm nhiều dữ kiện để chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu trên.

? Vi khuẩn học: cho thấy bị tái phát.

? Sinh bệnh học: cho thấy có những yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng đường tiểu trên.

? Xạ ký (X quang): giúp phát hiện các bất thường đường tiểu hay hình ảnh của bệnh viêm mô kẽ thận.

? Miễn nhiễm học: tìm thấy các kháng thể lưu thông chuyên biệt chống lại các kháng nguyên vỏ vi khuẩn. Nhờ phương pháp miễn dịch huỳnh quang ta thấy kháng thể bao phủ vi khuẩn.

? Sinh hóa hay chức năng thận: tiểu ra enzymes, đạm niệu, hiện diện của b2 microglobuline trong nước tiểu, mất khả năng đông đặc nước tiểu của thận.

? Niệu học: thử nước tiểu lấy trực tiếp từ niệu quản hay bể thận (phương pháp Fairley) ít làm vì rất phức tạp và nguy hiểm.



VI. CÁC TRƯỜNG HỢP ÐẶC BIỆT

] Có một số trường hợp nhiễm trùng niệu xảy ra trên những cơ địa đặc biệt hoặc gặp trong một số trường hợp đặc biệt.

1. Các bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc giảm miễn dịch thường có nhiễm trùng niệu không triệu chứng và không có bạch cầu trong nước tiểu.

2. Tiểu đường: không dễ bị nhiễm trùng niệu hơn người bình thường nhưng khi có nhiễm trùng niệu, thì thường trầm trọng hơn vì thường có tổn thương chủ mô thận (dễ bị hoại tử nhú thận hơn vì thường có bệnh vi mạch máu thận).

3. Phụ nữ có thai: dễ bị nhiễm trùng niệu hơn phụ nữ không thai, điều trị thường khó, phức tạp hơn và dễ bị biến chứng nặng ở đường tiểu trên.

4. Người lớn tuổi: những người lón tuổi nằm liệt giường thường dễ bị nhiễm trùng niệu và thường không có triệu chứng, nếu có các dấu hiệu thường kín đáo và không dễ nhận ra.

Nó thường trầm trọng hơn vì dễ bị nhiễm trùng huyết G(-) đặc biệt nếu phải có những thủ thuật niệu khoa như nong đường niệu hay đặt thông tiểu.



] Nhiễm trùng niệu trong những trường hợp đặc biệt:

Bọng đái hỗn loạn thần kinh: nhiễm trùng niệu thường dễ xảy ra sau khi đặt thông tiểu (để chuyển lưu thông tiểu).

Thông tiểu cũng rất dễ gây biến chứng nhiễm trùng niệu.

Bên cạnh các đường giúp đưa vi khuẩn vào bọng đái, cần chú ý đến sự lan truyền vi khuẩn từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác do bàn tay của nhân viên y tế. Ðiều này giải thích tại sao, trong điều kiện lý tưởng, nên cách ly các bệnh nhân đang mang thông tiểu với nhau.

VII. BIẾN CHỨNG HAY NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG NIỆU

Nhiễm trùng đường tiểu dưới nơi phụ nữ không có bất thường hệ niệu hay chủ mô thận, luôn luôn lành tính. Trái lại nhiễm trùng niệu xảy ra nơi những bệnh nhân có sẵn những yếu tố thuận lợi trước đó, có thể tạo ra một mối nguy hiểm thật sự.

Các nguy cơ và biến chứng của nhiễm trùng niệu rất nhiều, có thể là:


1. Tồn tại lâu dài của nhiễm trùng.

2. Nhiễm trùng huyết G(-): tất cả các nhiễm trùng niệu do G(-) đều có thể gây biến chứng nhiễm trùng huyết một cách đột ngột.

3. Phá huỷ chủ mô thận:



a/- Phá huỷ cấp tính có thể đưa đến thận mủ, thường do nhiễm trùng niệuvới bế tắc đường tiểu hoàn toàn.

b/- Hoại tử nhú thận: xảy ra trong các nhiễm trùng niệu ở người tiểu đường, sau khi ngộ độc mãn tính các thuốc giảm đau hay trên bế tắc đường tiểu. Bệnh cảnh lâm sàng gồm: sốt 39-400C rồi lạnh run, đau hông lưng hai bên lan ra trước bụng (với các cơn đau bão thận thực sự) và tiểu máu đại thể. Trong lúc đi tiểu, người ta có thể nhận ra những mảnh nâu đen giống như cục máu đông, nhưng xét nghiệm vi thể cho thấy đó là những miếng nhú thận. Cấy máu thường (+).

Ðiều trị nhiễm trùng niệu rất khẩn cấp. Tiên lượng rất trầm trọng. Mức độ tổn thương tùy thuộc vào mức độ suy thận còn lại sau khi đã chữa khỏi cơn cấp tính.

c/- Phá huỷ từ từ: đó là viêm bồn thận - thận mãn đặc biệt cần phải nghĩ đến sau khi bị viêm bồn thận - thận cấp do biến chứng của một bất thường hệ niệu hay một tổn thương chủ mô thận sẵn có.

d/- Sinh sỏi.


4. Viêm Tiền liệt tuyến và các biến chứng:

Tại chỗ có thể tiến đến áp xe tiền liệt tuyến cần phải dẫn lưu hoặc gây viêm tinh hoàn mào tinh cấp.

Có thể là điểm khởi phát của nhiễm trùng huyết G(-).

Tiến triển có thể tái phát hay viêm mãn tính, khảo sát nước tiểu thường không tìm thấy vi khuẩn, ngoài giai đoạn cấp tính, ta có thể thử nước tiểu theo phương pháp STAMEY. Một số tác giả khuyên cấy tinh dịch

VIII. ÐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG NIỆU

A. Mục đích điều trị:

Ðiều trị nhiễm trùng niệu phải giải quyết ba mục đích:

1. Làm biến mất các triệu chứng lâm sàng. Phần lớn các triệu chứng thận, niệu quản bọng đái liên quan với nhiễm trùng và biến mất với chúng khi điều trị tích cực. Ngược lại,? cần nhớ rằng, điều trị chống nhiễm trùng hoàn toàn vô ích trong trường hợp đau bọng đái (Cystalgie) không có nhiễm trùng. Lao hệ niệu và những bệnh bọng đái cần phải phân biệt vì nó có thể do nguyên nhân nội tiết, biến dưỡng hay tâm thần.

2. Ngăn cản sự bành trướng của vi khuẩn đến chủ mô thận hoặc phải chữa khỏi nó nếu có tổn thương chủ mô. Ðể điều trị tận gốc những ổ nhiễm trùng trong chủ mô thận buộc phải lựa chọn những kháng sinh thâm nhập tốt vào chủ mô thận và bài tiết tốt qua đường thận. Do có tổn thương thận, cần phải kéo dài thời gian điều trị cho tới khi đã biến mất các triệu chứng lâm sàng cũng như không còn vi khuẩn khi cấy nước tiểu. Nếu có suy thận, dùng kháng sinh phải theo những qui tắc đặc biệt.

3. Không còn vi khuẩn trong nước tiểu: đây là tiêu chuẩn có giá trị về hiệu quả điều trị. Cần biết rằng nồng độ cao của kháng sinh trong nước tiểu có thể ức chế một cách nhanh chóng sự phát triển của vi khuẩn và có tác dụng diệt khuẩn tại đây, trong khi nó chỉ tác dụng trụ khuẩn (bacteriostatique) hay không có tác dụng gì cả đối với những ổ nhiễm trùng chủ mô.



B. Các nguyên tắc điều trị:

Luôn luôn dùng kháng sinh với liều lượng thông thường, kháng sinh phải có nồng độ đủ trong nước tiểu và phải khuếch tán vào chủ mô tốt khi được dùng để điều trị các nhiễm trùng niệu phức tạp như viêm bồn thận - thận cấp, nhiễm trùng huyết do G(-).

Các thuốc kháng khuẩn đường tiểu (Antiseptiques urinaires) không phải là những kháng sinh. Các chất này giúp làm dịu các triệu chứng cơ năng, ức chế sự phát triển của các vi khuẩn trong nước tiểu, nhưng không chữa khỏi nhiễm trùng niệu vì vậy không thể dùng chúng để điều trị nhiễm trùng niệu nhất là sẽ rất nguy hiểm khi dùng chúng để điều trị nhiễm trùng niệu phức tạp.

Các kháng sinh được cho dựa trên kháng sinh đồ. Trường hợp phải sử dụng kháng sinh trước khi có kết quả kháng sinh đồ, sự lựa chọn kháng sinh dựa trên kháng phổ (spectre) và tác dụng đối với chủng gây bệnh.

Dùng các kháng sinh ít nguy hiểm nhất và rẻ nhất nhưng vẫn có hiệu quả tốt.

Các nguyên tắc điều trị kháng sinh giống như trong các trường hợp khác.



Ðiều trị các nguyên nhân thuận lợi:

Tiểu đường: yếu tố quan trọng làm nặng thêm nhiễm trùng niệu và phải được tìm kiếm một cách hệ thống. Ðường trong nước tiểu giúp cho sự phát triển của các vi khuẩn nhưng quan trọng nhất là bệnh thần kinh do tiểu đường có thể gây bọng đái hỗn loạn thần kinh là nguyên nhân phụ trội thêm cho nhiễm trùng niệu.

Sử dụng Corticoides: giúp cho nhiễm trùng niệu lan tỏa. Ðôi khi nó được dùng để phát hiện nhiễm trùng niệu.

Hạ Kali máu là nguyên nhân gây viêm mô kẽ và cũng là yếu tố thuận lợi, cần phải tìm kiếm nơi những người dùng nhiều thuốc nhuận trường nhất là ở phụ nữ.

Cũng cần phát hiện những trường hợp lạm dụng thuốc giảm đau nhất là Phénacétine.



C. Các biện pháp tổng quát phối hợp:

Uống nước đầy đủ, nhiều. Ngoài vai trò tống xuất vi khuẩn nhờ tiểu nhiều, nó có tác dụng làm giảm độ thẩm thấu tủy thận là điều kiện tối ưu cho hoạt động của bạch cầu, của bổ thể tại chỗ va ?iúp kháng sinh thâm nhập chủ mô tốt nhất, nhưng cần thận trọng trong các bệnh bế tắc đường tiểu một khi bế tắc chưa được loại trừ.

Acid hóa nước tiểu ức chế sự phát triển của vi khuẩn, nên duy trì pH ở 5-6 rất có ích. Như vậy những thuốc sát trùng có tác dụng acid hóa nước tiểu như Mandélamine rất có ích lợi trong trường hợp này. Tuy nhiên, acid hóa nước tiểu nguy hiểm khi có tăng A. Urique máu và nó làm giảm tác dụng của một số kháng sinh như nhóm Aminoglycosides hay Erythromycine (những thuốc này tăng hoạt khi kiểm hóa nước tiểu).

Luôn phải quân bình hoạt động của hệ tiêu hóa và những qui tắc vệ sinh thân thể đặc biệt là vùng tầng sinh môn.



D. Theo dõi điều trị:

Thông thường, với một điều trị thích hợp và hiệu quả, sự tiệt khuẩn nước tiểu có thể thu lượm được trong vòng 24 giờ.

Trong lúc điều trị: kiểm tra nước tiểu được thực hiện vào ngày thứ hai hay thứ ba sau khi bắt đầu điều trị. Không cần thực hiện trong các nhiễm trùng niệu thấp lành tính trừ khi các triệu chứng lâm sàng tồn tại. Kiểm tra nước tiểu luôn luôn phải được thực hiện trong các nhiễm trùng niệu phức tạp.

Khi ngưng điều trị: cần kiểm tra nước tiểu vẫn vô khuẩn. Kiểm tra lần 2 vào 10-15 ngày sau điều trị. Theo thống kê, các trường hợp tái phát sớm vào ngày thứ 10 thường là tái phát do cùng một chủng vi khuẩn.

Nhiễm trùng huyết hay nhiễm khuẩn huyết có điểm khởi phát từ hệ niệu cần phải được điều trị thích hợp với sự phối hợp của nhiều kháng sinh và với sự yểm trợ của nhiều phương tiện thăm dò vi khuẩn học, tối thiểu phải có cấy nước tiểu và cấy máu trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh. Ðiều trị kéo dài từ 3 tuần đến 1 tháng và tùy theo tổn thương thận phối hợp, có thể phải điều trị củng cố và cần có sự theo dõi về vi khuẩn học.

Viêm bồn thận - thận cấp: Viêm bồn thận - thận cấp không phối hợp với bất thường hay bế tắc niệu, không bị biến chứng nhiễm trùng huyết G(-) có thể được điều trị ngoại trú.

Thời gian điều trị trung bình là 15 ngày. Lúc đầu khi chưa có kháng sinh đồ có thể dùng phối hợp kháng sinh bằng đường tiêm: nhóm Aminosides + dẫn xuất của Ampicillines hay Céphalosporines. Khi có kháng sinh đồ, không cần theo chế độ đa hóa trị liệu. Ðơn trị là đủ, lựa chọn loại thích hợp và có tác dụng diệt khuẩn.

Các dấu hiệu toàn thân phải biến mất trong vòng 48-72 giờ sau khi bắt đầu điều trị? và vi khuẩn niệu phải biến mất sau 48 giờ.

Trong viêm bồn thận-thận cấp, theo dõi vi khuẩn học sau điều trị phải thật gắt gao. Tái phát có thể thấy dưới dạng không triệu chứng.

Trong vòng 6 tháng tới một năm khảo sát vi khuẩn, tế bào học phải được thực hiện mỗi tháng để phát hiện thể lâm sàng này.

Ðiều trị với kháng khuẩn đường tiểu phải được tiếp tục ba tháng sau đó.

Nhiễm khuẩn niệu không có hay có ít triệu chứng cần điều trị từ 10-15 ngày, bằng các kháng sinh hay kháng khuẩn đuờng tiểu uống và kiểm tra vi khuẩn học sau đó.

Nhiễm trùng niệu tái phát ở người trẻ thứ phát do viêm tiền liệt tuyến rất khó điều trị: phải kéo dài suốt trong ba tháng, theo dõi vi khuẩn học trong và ngoài lúc điều trị phải thật gắt gao. Giống như viêm bồn thận-thận cấp, sau điều trị, cần phải khảo sát vi khuẩn học nước tiểu, mỗi tháng hay ba tháng suốt trong một năm. Kháng sinh sử dụng cần có độ khuếch tán vào mô tốt như Bactrim, Erythromycine, Quinolones, Tétra trong nhiễm trùng G(-) cũng có thể sử dụng nhóm Cyclines.

Ðiều trị tái phát phải được tính toán kỹ lưỡng, dựa trên tổn thương, tùy theo tần suất tái phát, người ta có thể quyết định hoặc một kháng khuẩn đường tiểu lâu dài từ 6 tháng đến nhiều năm hoặc chỉ điều trị vào mỗi đợt bùng phát.

] Nhiễm trùng niệu và bế tắc:

Một bế tắc với ứ đọng và nhiễm trùng phía trên là một khẩn cấp. Trong những thể kém trầm trọng hơn, không có dãn nở đài bể thận, không có các dấu hiệu tại chỗ hay toàn thân, điều trị hợp lý duy nhất là loại bỏ hay sửa đổi bế tắc bằng can thiệp ngoại khoa.Vì bế tắc không điều trị sẽ duy trì nhiễm trùng và điều trị kháng sinh cơ hội có thể tạo những chủng kháng thuốc. Chỉ sau khi tái lập lại sự thông thường bình thường của đường tiểu thì điều trị nội khoa mới có ích lợi.

] Nhiễm trùng niệu và Cathéters:

Trường hợp nhiễm trùng niệu do biến chứng của thông bọng đái nhưng không có triệu chứng thì không cần điều trị. Thái độ này được giải thích là do sự hiện diện của vật lạ không bao giờ giúp cho nước tiểu tiệt khuẩn. Ðó là một ổ chứa vi khuẩn mà kháng sinh không thể đến được, điều trị mù quáng chỉ làm nảy sinh những chủng kháng thuốc.



Ðiều trị nhiễm trùng niệu khi đặt thông tại chỗ chỉ hợp lý nếu nhiễm trùng niệu có triệu chứng: nhiễm trùng huyết do G(-), viêm tinh hoàn mào tinh cấp. Nếu theo dõi vi khuẩn học được thực hiện một cách đều đặn sẽ giúp nhận ra vi khuẩn gây bệnh và giúp lập ra hướng điều trị có hiệu quả.

Khi thông tiểu đã được lấy đi thì điều trị nhiễm trùng niệu sẽ rất cần thiết.

] Suy thận với nhiễm trùng niệu:

Nhiễm trùng niệu nơi người suy thận khó điều trị vì hai lý do:

? Giảm độ lọc cầu thận sẽ làm giảm nồng độ kháng sinh trong nước tiểu.

? Sử dụng kháng sinh phải phù hợp với chức năng thận.



E. Ðiều trị dự phòng:

Ðược chỉ định khi:

? Phụ nữ: có 4 lần hay hơn nhiễm trùng niệu mỗi năm.

? Nam: cần điều trị dự phòng khi có viêm tiền liệt tuyến tái phát.

Cần nhớ rằng nơi các bệnh nhân này chắc chắn có những chủng kháng thuốc. Ðể tránh sự chọn lọc chủng kháng thuốc, người ta sử dụng luân phiên các chất thuộc các nhóm hóa học khác nhau. Ðiều trị cách quãng dường như là giải pháp tốt nhất: dùng thuốc hai lần/tuần, mỗi lần cách nhau khoảng từ 2-3 ngày. Có thể dùng Bactrim 1v/ngày/2ngày/ tuần hay Pipram 2v/ngày, 2ngày/ tuần.



Ðiều trị dự phòng thường kéo dài 6 tháng và phải theo dõi vi khuẩn học đều đặn.



Các biện pháp điều trị dự phòng nơi người có mang những bất thường hệ niệu.

10-20% người chạy thận nhân tạo định kỳ có nguyên nhân gây suy thận mãn là do viêm bồn thận - thận mãn. Như vậy phòng ngừa suy thận mãn nơi những bệnh nhân này tỏ ra rất cần thiết.

Nơi những người có bất thường hệ niệu, cần được can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt và cần phải tránh nhiễm trùng niệu xảy ra trên những bệnh nhân này vì nó rất dễ đưa đến nhiễm trùng chủ mô thận.

Khi những bất thường này gây biến chứng nhiễm trùng niệu cần điều trị một cách hiệu quả và lâu dài. Cần phải theo dõi vi khuẩn học nghiêm ngặt và đều đặn trong nhiều năm liên tục.

[image]http://diendan.vnthuquan.net/upfiles/upfiles/80/Us54095.jpg[/image]

Attached Image(s)